程 巍

廣東東莞市虎門醫(yī)院腦外科 東莞 523929

早期微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血66例臨床研究

程 巍

廣東東莞市虎門醫(yī)院腦外科 東莞 523929

目的探討早期血腫腔鉆孔引流治療高血壓腦出血的臨床療效。方法總結(jié)采用早期血腫腔鉆孔引流治療66例高血壓腦出血病人的體會(huì)。根據(jù)CT定位，選擇無(wú)血管及無(wú)功能區(qū)定位，盡可能在血腫最大層面鉆孔，迅速引流。結(jié)果隨訪0.5～1.5 a，痊愈15例，生活自理21例，生活部分自理20例，放棄治療5例，死亡5例。結(jié)論早期血腫腔鉆孔引流治療高血壓腦出血能比較徹底清除血腫，在基層醫(yī)院(無(wú)立體定向設(shè)備)進(jìn)行，損傷小，及早引流，解除壓迫，簡(jiǎn)便有效，費(fèi)用低，并發(fā)癥少，有效防止腦疝形成，能較好的改善預(yù)后。

高血壓腦出血;早期;血腫腔鉆孔引流;CT掃描

高血壓腦出血是由于高血壓動(dòng)脈硬化導(dǎo)致腦內(nèi)的小血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占腦血管疾病的30%～40%，病死率居腦出血性疾病的首位［1］。微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血已被廣泛應(yīng)用于臨床，合理的手術(shù)時(shí)機(jī)和微創(chuàng)手術(shù)可以減少醫(yī)源性損傷，達(dá)到最好的療效。2005－01—2011－06，我科采用早期血腫腔鉆孔引流治療高血壓腦出血66例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組66例中男43例，女23例;年齡40～78歲，平均59.2歲。均有高血壓史，入院時(shí)按GCS記分，3～7分11例，8～12例55例。

1.2 CT檢查 患者人院后均行CT檢查，結(jié)果顯示:腦出血位于基底節(jié)區(qū)60例，小腦及其他部位6例，其中破入腦室23例。血腫量:8例10～20mL(其中有2例出血部位在小腦內(nèi)，有6例在顳葉內(nèi))，29例20～40mL，19例40～60mL，5例60～80mL，＞80mL有5例。

1.3 治療方法 28例患者行局麻加強(qiáng)化，38例行全麻。7 h內(nèi)手術(shù)55例，7～24 h手術(shù)8例，24 h后手術(shù)3例。凡具備手術(shù)指征的患者，首先在CT上畫出兩外耳孔連線，為標(biāo)志線，算出血腫的層面，直徑及量，距頭皮的深度，選擇血腫最大層面，避開(kāi)重要的功能區(qū)、外側(cè)裂、竇、中央溝及腦膜中動(dòng)脈，定位后，采用錐顱及電鉆鉆孔，待穿透內(nèi)板時(shí)擴(kuò)大一下骨窗，使能順利進(jìn)針為止，然后用帶有刻度的腦穿針垂直刺入，往往有明顯的落空感，拔除針芯，可見(jiàn)到暗紅色血液流出，固定好穿刺針，用5mL注射器回抽，達(dá)50%～70%后，置管引流，頭皮處固定，6～12 h開(kāi)始血腫腔注射尿激酶，一般3～5萬(wàn)U+生理鹽水2～5mL，夾閉4 h開(kāi)放，每次注藥前回抽，防止血塊堵塞，動(dòng)態(tài)CT觀察殘血量及引流管位置，細(xì)心觀察引流液的顏色和量，注藥時(shí)的阻力進(jìn)行判斷，一般2～5次可引流干凈，這時(shí)再?gòu)?fù)查CT 90%血腫消失，或不超過(guò)10mL，占位效應(yīng)消退，中線復(fù)位，雖然有少量積氣，但顱內(nèi)高壓得到改善，病人很快清醒，家屬滿意。術(shù)后血壓控制在160～180/105 mmHg以下，避免忽高忽低，可以給予硝普鈉靜點(diǎn)，舌下含服倍他樂(lè)克等，早期進(jìn)行霧化吸入，靜脈注射沐舒坦，對(duì)防止呼吸道感染有效。結(jié)合具體情況一般于2～4 d引流干凈即撥管。

2 結(jié)果

本組隨訪0.5～1.5 a，痊愈15例，生活自理21例，生活部分自理20例，放棄治療5例未得到隨訪。本組死亡5例，其中2例死于心功能不全合并肺部感染，3例死于多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 高血壓腦出血除血腫直接壓迫局部微血管缺血梗阻壞死外，由于血腫分解產(chǎn)物的毒性作用使周圍腦組織逐漸水腫變性壞死，隨著病情進(jìn)展而逐漸加重，手術(shù)目的是盡早清除血腫，解除壓迫，降低顱內(nèi)壓，使受壓腦組織功能盡可能恢復(fù)，減輕出血后一系列繼發(fā)性病理改變，盡快打破惡性循環(huán)，減少病死率，提高患者生存質(zhì)量［1］，高血壓腦出血患者一般在出血后30min左右形成血腫，血腫既有每位憝應(yīng)，還有因分解產(chǎn)物毒性作用致腦組織損傷［2］，7 h后腦組織開(kāi)始出現(xiàn)水腫、壞死，隨時(shí)間增長(zhǎng)而加重，因此早期(3～7 h)清除血腫，既能有效降低顱內(nèi)壓又能減輕血腫分解產(chǎn)物毒性作用對(duì)腦組織損傷［3］。但發(fā)病3 h內(nèi)手術(shù)發(fā)生再出血的可能性大，致死，致殘率高，本組有8例病人，術(shù)后復(fù)查顱腦CT，出血量增加，后行開(kāi)顱血腫清除。本組病例在發(fā)病后7 h內(nèi)手術(shù)54例，24 h手術(shù)11例，24 h后手術(shù)1例。文獻(xiàn)［4］報(bào)道高血壓腦出血病人穩(wěn)定。24 h后，內(nèi)外科治療無(wú)明顯差異，若無(wú)特殊變化，手術(shù)意義不大，且部分患者外科治療的并發(fā)癥高于內(nèi)科治療。考慮多種因素，因手術(shù)創(chuàng)傷小，結(jié)合我院實(shí)際情況，本組病例大多選在3～7 h以內(nèi)手術(shù)。

3.2 GCS評(píng)分與治療方法選擇 GCS評(píng)分作為意識(shí)水平的量化指標(biāo)，在判斷腦卒中，腦外傷等急癥病人的預(yù)后已得到肯定［5］。GCS評(píng)分在7分以上者除伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥者，治療效果均較理想。手術(shù)與保守治療對(duì)于GCS評(píng)分＜7分者無(wú)明顯差異，但對(duì)＞7分者，手術(shù)確實(shí)能使患者早恢復(fù)，降低致殘率、病死率，提高生活質(zhì)量。本組病例有2例是在發(fā)病后3 h內(nèi)完成手術(shù)，因發(fā)病急、血腫量大，雙瞳散大，未搶救成功，

3.3 鉆孔引流優(yōu)缺點(diǎn) 鉆孔引流能清除血腫，快速降低顱內(nèi)壓，且創(chuàng)傷小，屬微創(chuàng)手術(shù);但對(duì)血腫量大，出血兇猛，且腦疝嚴(yán)重者仍需開(kāi)顱手術(shù)，實(shí)際上臨床中所見(jiàn)的血腫量大GCS記分低，瞳孔散大者，即使開(kāi)顱亦預(yù)后不佳。根據(jù)大量臨床實(shí)踐證明高血壓腦出血患者，即使開(kāi)顱手術(shù)，亦不需將所有血腫清除干凈，首次能清除血腫量的60%～70%即可［1］。鉆孔引流完全可以達(dá)到，而對(duì)出血量大;腦疝嚴(yán)重，GCS評(píng)分低的患者，即使開(kāi)顱減壓，術(shù)后效果亦不佳［5］。

3.4 尿激酶的應(yīng)用 尿激酶是一種非特異性纖容酶原激活劑，有較強(qiáng)的溶解凝血塊作用，不良反應(yīng)小，根據(jù)顱腦CT復(fù)查，自血腫腔引流管或腦室引流管，注入含尿激酶3～5萬(wàn)U的生理鹽水3～4mL，定時(shí)夾管開(kāi)放，反復(fù)沖洗可使殘存的血腫溶解排出，但一定要作凝血功能檢查，功能欠佳者慎用。

總而言之，早期行血腫腔鉆孔引流治療高血壓腦出血是一種快速簡(jiǎn)便、實(shí)用、有效的方法，尤其對(duì)我們基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，很實(shí)用，掌握好手術(shù)適應(yīng)證，選擇適合病例，同時(shí)采取有效措施預(yù)防和控制感染，消化道并發(fā)癥，糾正水電失衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和對(duì)癥支持治療，能取得較好的效果。

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R743.34

A

1007－8991(2012)04－0048－02

(收稿 2012－01－15)