桑建峰

河南新密市第一人民醫(yī)院普外科 新密 452370

復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除79例治療體會(huì)

桑建峰

河南新密市第一人民醫(yī)院普外科 新密 452370

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)中復(fù)雜情況的處理方法及手術(shù)安全性。方法對(duì)79例復(fù)雜情況的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果全組79例，73例成功行LC，6例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，全部痊愈出院。結(jié)論對(duì)于復(fù)雜情況的膽囊切除患者，只要方法得當(dāng)，LC是一種安全有效的手術(shù)方法。

腹腔鏡膽囊切除術(shù);膽囊結(jié)石;治療體會(huì)

1987年Mouret完成了世界第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，1991年我國(guó)完成了第1例LC手術(shù)以來(lái)，LC術(shù)在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院逐漸開(kāi)展起來(lái)，并得到迅速發(fā)展［1］。隨著術(shù)者操作技術(shù)的日臻嫻熟，臨床經(jīng)驗(yàn)不斷增加，LC的適應(yīng)證已逐步拓寬。手術(shù)難度增加，術(shù)中遇到復(fù)雜問(wèn)題亦增多，若處理不當(dāng)易導(dǎo)致手術(shù)失敗。2009－03—2011－10，我科成功完成復(fù)雜情況的LC術(shù)79例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79例，男33例，女46例;年齡18～78歲。病史3 d～30 a。其中Calot三角嚴(yán)重粘連23例，占29.11%;急性膽囊炎32例，占40.51%;膽囊管結(jié)石嵌頓13例，占16.46%;膽囊嚴(yán)重萎縮11例，占13.92%。術(shù)前均經(jīng)B超及CT檢查證實(shí)膽囊結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法 79例均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉下以閉合法建立人工氣腹，以四刺孔法行腹腔鏡膽囊切除。四刺孔法指三刺孔另加腋前線肋緣下刺孔。全部術(shù)中置腹腔引流管經(jīng)右鎖骨中線肋緣下下刺孔引出，手術(shù)時(shí)間為30～70min。無(wú)急性炎癥者術(shù)后輸液應(yīng)用抗生素1 d;對(duì)伴有急性炎癥者，輸液應(yīng)用抗生素5～7 d。

2 結(jié)果

本組79例中有73例在腹腔鏡下完成，術(shù)后第1天可下床活動(dòng)，進(jìn)流質(zhì)飲食。6例中轉(zhuǎn)手術(shù)，其中3例冰凍樣粘連(1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后證實(shí)存為Mirizzi綜合征Ⅱ型，另外2例術(shù)中病理冰凍證實(shí)為膽囊癌)，3例有多次腹部手術(shù)史，腹腔內(nèi)廣泛粘連，無(wú)法進(jìn)鏡。1例急性化膿性膽囊炎術(shù)后出現(xiàn)膽漏，初每天引流出膽汁約120mL，逐漸減少，術(shù)后22 d拔除引流管痊愈，無(wú)膽道損傷及手術(shù)死亡病例，全部治愈出院。

3 討論

LC最常見(jiàn)的并發(fā)癥為膽管損傷和腹腔內(nèi)出血，其發(fā)生率分別為0.3%和0.25%［2－3］，術(shù)中常見(jiàn)多種困難因素并存，手術(shù)難度明顯增加。了解LC的各種復(fù)雜困難因素及其相關(guān)手術(shù)技巧，有助于減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。LC能否成功的關(guān)鍵步驟是解剖Calot三角，辨清三管一孔的關(guān)系。由于反復(fù)膽囊炎癥導(dǎo)致膽囊三角形成致密的瘢痕組織，膽囊三角解剖困難常常是腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因之一，也是產(chǎn)生手術(shù)并發(fā)癥的重要原因［4］。對(duì)于尚有少許解剖間隙可分離者盡量用分離鉗緊貼膽囊壁沿壺腹部邊緣向膽囊管方向做鈍性撕脫分離，切忌動(dòng)作粗暴，以免撕破膽囊管或膽囊動(dòng)脈，在還沒(méi)有確定解剖關(guān)系前盡量少用電灼分離。必需用時(shí)，用電凝鉤小心、少量、反復(fù)多次沿膽囊管及膽囊動(dòng)脈方向?qū)⒗w維條索離斷。辨清“三管一壺腹”關(guān)系，如有困難，可逆行切除但需注意出血一般較多，應(yīng)隨時(shí)予以止血，保持術(shù)野清晰，避免損傷。我們做法是4號(hào)絲線鏡下結(jié)扎膽囊管，再以可吸收夾夾閉膽囊管，同時(shí)應(yīng)注意膽囊管內(nèi)有無(wú)結(jié)石嵌頓，可用分離鉗擠壓明確。處理膽囊動(dòng)脈時(shí)不必刻意強(qiáng)調(diào)裸化，適當(dāng)附帶少許纖維組織夾閉更為可靠，只要確認(rèn)無(wú)膽管及右肝血管即可。急性結(jié)石性膽囊炎的處理，孔憲炳等［5］認(rèn)為患者發(fā)病在72 h內(nèi)是急性膽囊炎LC手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。對(duì)于急性化膿性、壞疽性膽囊炎，現(xiàn)行減壓，減壓不宜過(guò)多，需保持一定張力以利于膽囊及三角區(qū)的分離，再解剖Calot三角，手術(shù)中因炎癥重，解剖不清，膽囊三角難辨認(rèn)，盡量靠近膽囊外側(cè)分離，尋找膽囊頸部與膽囊管，避開(kāi)膽總管［6］。急性膽囊炎時(shí)，有時(shí)強(qiáng)行全部剝離膽囊，會(huì)引起肝中靜脈屬支出血，止血困難，本組發(fā)生2例，本組1例電凝成功，1例鏡下用3－0可吸收線“8”字縫合，止血可成功。全部病例均放置腹腔引流管。結(jié)石嵌頓于膽囊管多見(jiàn)直徑0.3～0.5cm的小結(jié)石。由于結(jié)石嵌頓致膽囊管周圍炎癥、水腫、粘連、解剖不清或使膽囊管變短，分離過(guò)程中易誤傷肝外膽管甚至無(wú)法上可吸收夾，更增加手術(shù)難度。對(duì)膽囊管嵌頓結(jié)石術(shù)中通過(guò)視觸確認(rèn)結(jié)石嵌頓部位，選擇不同的處理方法:若結(jié)石梗阻近端膽管足夠長(zhǎng)，可于近端上1枚可吸收夾，遠(yuǎn)端暫不夾子;對(duì)于近膽總管匯合部膽囊管結(jié)石嵌頓，以分離鉗交替向膽囊方向擠壓，把結(jié)石擠入膽囊，再上可吸收夾。不可用電刀切斷膽囊管，以免電熱灼傷肝外膽管［7］。嚴(yán)重萎縮膽囊多數(shù)組織炎癥浸潤(rùn)，纖維化嚴(yán)重，組織粘連致密，漿膜下解剖間隙消失，過(guò)深剝離有損傷膽管及血管可能，加上嚴(yán)重萎縮膽囊多有膽石充盈，膽囊抓鉗牽引困難，更增加手術(shù)分離難度。術(shù)中分離以電鉤為主，在Calot三角區(qū)結(jié)合鈍性分離，緊貼膽囊壁施術(shù)，應(yīng)遵循寧傷膽囊勿傷膽管的原則。我們多采取逆行或順逆行結(jié)合辦法行膽囊部分切除，在膽囊頸處找到膽囊開(kāi)口，夾閉或縫閉膽囊管，殘留膽囊壁用電凝徹底破壞黏膜并止血。對(duì)嚴(yán)重膽囊萎縮伴有胼胝樣粘連者，膽囊管極短，其管腔多纖維化閉塞，膽囊管可不做特殊處理，亦不必解剖［8］，本組4例嚴(yán)重膽囊萎縮患者膽囊管未做特殊處理，而無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，證明處理有效、得當(dāng)。術(shù)畢，近文氏孔留置引流管引流。

腹腔引流的放置問(wèn)題我們的做法是全組病例均放置，未行減壓或未分破膽囊，術(shù)后早期1～2 d拔管。如行減壓或分破膽囊，但處理滿意可靠，吸盡后，可用生理鹽水反復(fù)沖洗，確認(rèn)無(wú)損傷后3～5 d拔管。但如術(shù)中存在解剖層次不清、膽囊三角處理欠滿意、創(chuàng)面相對(duì)大、滲出多等因素，膽漏、出血等致肝下積液的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)大，放置引流管可減少腹膜炎不適癥狀，亦可作為術(shù)后觀察的窗口，是減少并發(fā)癥的重要措施，引流管放置5～7 d以上。隨著LC病例的增多、技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)完善、經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，LC早期的一些禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證。但LC并不能完全取代開(kāi)腹膽囊手術(shù)。適時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)是降低LC并發(fā)癥的關(guān)鍵。不管什么原因，如果術(shù)中發(fā)生手術(shù)困難，術(shù)者感到無(wú)把握完成手術(shù)時(shí)，都應(yīng)及時(shí)、果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，不應(yīng)視中轉(zhuǎn)開(kāi)腹為L(zhǎng)C的失敗和合并癥［9－10］。綜上所述，只有完善腹腔鏡操作設(shè)備，提高腹腔鏡操作技術(shù)，結(jié)合鈍性分離的操作手段和豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，是可以對(duì)多種復(fù)雜病例安全、順利地施行LC的。

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1007－8991(2012)04－0035－03

(收稿 2011－12－22)