王小紅

鄭州卷煙總廠醫(yī)院外科 鄭州 450000

術(shù)后早期炎性腸梗阻12例診斷與治療

王小紅

鄭州卷煙總廠醫(yī)院外科 鄭州 450000

目的研究術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷以及治療措施。方法回顧性分析12例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的病例資料。結(jié)果11例患者經(jīng)保守治療治愈，平均治愈時(shí)間14 d。1例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療后治愈。結(jié)論術(shù)后早期炎性腸梗阻應(yīng)仍以保守治療為主。小劑量低分子肝素、胃腸外營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)抑素的聯(lián)合應(yīng)用具有較佳的療效。

炎性腸梗阻;保守治療;小劑量低分子肝素

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)為腹部外科手術(shù)常見并發(fā)癥之一，由于外傷、手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等導(dǎo)致腸壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻。一般發(fā)生在腹部手術(shù)后1～3周，如處理不當(dāng)會(huì)引起腸瘺、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。本院自2005－01—2011－12，我科共收治EPISBO患者12例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例;年齡11～85歲。所有病例在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常后出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后6～27(平均8.2)d。導(dǎo)致術(shù)后早期炎性腸梗阻的手術(shù)為:闌尾切除術(shù)3例，膽囊切除術(shù)2例，膽腸吻合術(shù)2例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)2例，小腸部分切除術(shù)2例，脾破裂修補(bǔ)術(shù)1例。癥狀出現(xiàn)時(shí)間:術(shù)后1周內(nèi)2例，1～2周4例，2～4周者6例。主要癥狀:腹脹12例，停止排氣排便11例，腹痛者8例，嘔吐者6例。輔助檢查:腹部X線攝片檢查7例，均有明顯腸腔內(nèi)積氣，不同程度腸管擴(kuò)張，液氣平面。B超檢查12例，其中提示不同程度腸管擴(kuò)張伴積氣積液。CT檢查12例，均提示腸壁水腫增厚、腸管擴(kuò)張、腸腔積液積氣，腹腔滲出。

1.2 治療方法 本組12例均采取保守治療，主要措施:(1)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。(2)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持(非蛋白熱卡為30～35 kcal/(kg·d)，營(yíng)養(yǎng)不良患者的總熱卡酌情增加或根據(jù)患者靜息能量消耗值決定)。(3)維持水電解質(zhì)平衡，液體及電解質(zhì)需要量根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整。(4)早期予以善寧(0.6mg/d)或施他寧(6mg/d)加入0.9%氯化鈉60mL，用靜脈泵以2.5mL/h(0.25mg/h)的速度輸入。(5)低分子肝素鈣2500 U皮下注射，1次/12 h，療程為2～3周。(6)靜滴地塞米松(5mg/12 h)，應(yīng)用1周后逐漸停藥。(7)選用有效廣譜抗生素。(8)根據(jù)病情經(jīng)胃管注入或口服無(wú)菌液體石蠟，必要時(shí)肥皂水灌腸。(9)治療期間發(fā)生絞窄性腸梗阻的或者保守治療5周無(wú)效的予以手術(shù)治療，包括腸粘連松解術(shù)，部分小腸切除術(shù)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 胃管引流量明顯減少、變清、不含膽汁，腹脹癥狀消失，肛門排氣排便，腸鳴音恢復(fù)正常，腹部由柔韌變軟，拔除胃管后腸梗阻癥狀不再出現(xiàn)。

2 結(jié)果

11例患者經(jīng)保守治療治愈，平均治愈時(shí)間14 d。其中治愈時(shí)間在1周內(nèi)2例，1～2周2例，2～3周5例，3～4周2例。1例保守治療時(shí)出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，中轉(zhuǎn)手術(shù)行壞死腸段切除術(shù)后治愈。

3 討論

3.1 EPISBO病理因素 腹部EPISBO是指腹部手術(shù)后早期，除因腸麻痹以及腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等機(jī)械因素造成外，絕大多數(shù)(90%～91%)系由腹腔炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷所引起的機(jī)械性與動(dòng)力性并存的炎癥性腸梗阻，絕少發(fā)生絞窄性腸梗阻［2］。它是早期腸梗阻的一個(gè)類型，為突出其特征，稱之為“術(shù)后早期炎癥性腸梗阻”［3］，一般發(fā)生在腹部手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)(4～6周)，小腸功能恢復(fù)以后出現(xiàn)腹部絞痛、嘔吐以及X線檢查有腸梗阻表現(xiàn)的患者可以定為EPISBO。所謂“早期”應(yīng)為多長(zhǎng)時(shí)間尚有爭(zhēng)議。從EPISBO的病理來(lái)看，炎癥反應(yīng)大多于2周內(nèi)消退，而組織修復(fù)大多于術(shù)后1個(gè)月已完成，病程在術(shù)后1個(gè)月的患者已失去了炎性腸梗阻的病理基礎(chǔ)，對(duì)臨床的治療也應(yīng)區(qū)別對(duì)待。腹腔內(nèi)炎癥指的是無(wú)菌性炎癥，如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無(wú)菌性炎癥物質(zhì)的殘留。本組胃十二指腸穿孔均是造成腹腔積血積液的基礎(chǔ)。所述手術(shù)創(chuàng)傷包括腸管粘連的廣泛分離、長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露以及手術(shù)操作造成的腸管損傷。本組的腫瘤根治術(shù)內(nèi)臟暴露時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，易造成腸壁的損傷。另外交感輸入的抑制效用，激素、神經(jīng)遞質(zhì)和其他介質(zhì)的釋放，炎性反應(yīng)，麻醉和止痛藥作用等也參與了EPISBO的形成。巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、胞質(zhì)分裂和其他炎性介質(zhì)反應(yīng)引起腸壁充血水腫、纖維蛋白滲出，導(dǎo)致腸動(dòng)力障礙、腸粘連，是造成早期炎性腸梗阻的病理基礎(chǔ)［7］。由于腹腔內(nèi)為廣泛粘連，且多為腸管間粘連，故較少發(fā)生腸絞窄。

3.2 EPISBO的特點(diǎn) (1)發(fā)生在腹部手術(shù)后早期，一般不超過4周，常發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)。(2)本病的最大特點(diǎn)是術(shù)后腸蠕動(dòng)曾經(jīng)一度恢復(fù)，并有排氣排便，但進(jìn)食后即出現(xiàn)梗阻癥狀，且逐漸加重。(3)以腹脹為主，腹痛相對(duì)較輕。(4)腹部呈對(duì)稱性膨隆，其程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻嚴(yán)重，很少有腸型或蠕動(dòng)波，腸鳴音大多數(shù)減弱或消失。(5)腸梗阻癥狀、體征十分典型，部分患者有少量肛門排氣，但無(wú)高熱，亦較少發(fā)生腸絞窄。(6)非手術(shù)治療者絕大多數(shù)有效。

3.3 EPISBO 的治療

3.3.1 保守治療的依據(jù):EPISBO是腹腔內(nèi)廣泛炎癥導(dǎo)致的腸梗阻，較少發(fā)生腸絞窄。隨著粘連的吸收和消退，病變很有可能自愈，術(shù)后早期炎癥重，腸壁高度水腫，腸腔壓力大，粘連致密，腸管極易損傷且愈合能力差，易造成腸瘺。術(shù)中難以確定梗阻部位，往往不得不將手術(shù)范圍擴(kuò)大，引起出血、感染等并發(fā)癥，若多次行腸切除會(huì)導(dǎo)致短腸綜合征。本組12例患者中，11例通過保守治療治愈，平均治愈時(shí)間14 d。

3.3.2 保守治療方法:①持續(xù)胃腸減壓。②完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持，維持水電解質(zhì)平衡。③應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。④生長(zhǎng)抑素。⑤廣譜抗生素及甲硝唑或替硝唑防治毒血癥，對(duì)抗厭氧菌以營(yíng)養(yǎng)支持+生長(zhǎng)抑素為主的非手術(shù)方案治療EPISBO，可使絕大多數(shù)患者的病情得到有效的緩解［8］。作為一種重要的支持手段，腸外營(yíng)養(yǎng)支持在術(shù)后早期炎性腸梗阻前期治療中的作用不容忽視。炎性腸梗阻患者消化液丟失的同時(shí)常伴隨血漿蛋白的大量喪失，從而造成患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化和腸壁水腫加重，腸壁屏障功能破壞，同時(shí)腸腔內(nèi)壓力增高，極易發(fā)生內(nèi)毒素入血及菌群移位。腸外營(yíng)養(yǎng)在提供患者熱量及氮量的同時(shí)，也可部分地抑制消化液的分泌。生長(zhǎng)抑素或其類似物具有抑制胃腸道激素釋放及消化液分泌的作用［9］。二者在治療上起了協(xié)同作用，有效減低腸腔內(nèi)壓力，從而減輕腸腔內(nèi)消化液大量積聚導(dǎo)致的腸管擴(kuò)張和缺血性改變，維護(hù)腸黏膜屏障的完整性。本組資料說(shuō)明，生長(zhǎng)抑素和腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)術(shù)EPISBO具有較佳的療效，配合常規(guī)的保守治療措施，能有效減少手術(shù)治療可能發(fā)生的并發(fā)癥。

3.3.3 認(rèn)真、細(xì)致地動(dòng)態(tài)觀察患者病情變化:①腸梗阻出現(xiàn)絞窄或有絞窄可能時(shí)需積極手術(shù)治療，如腹痛呈持續(xù)性、進(jìn)行性并陣發(fā)性加重，有明顯的腹膜刺激征，腹脹不對(duì)稱可觸及孤立脹大的腸袢，嘔吐物、胃腸減壓液、肛門排出物為血性或腹腔穿刺抽出血性液體，X線檢查見孤立、脹大的腸袢，不因時(shí)間推移而改變位置以及血清中磷和酶類的升高［10］等，本組有1例出現(xiàn)絞窄性腸梗阻而手術(shù)治療。②在規(guī)范化保守治療下，術(shù)后早期炎性腸梗阻長(zhǎng)時(shí)間不能緩解或反復(fù)發(fā)作者也應(yīng)考慮手術(shù)治療，因?yàn)檫@種情況表明腸管有明顯的狹窄，長(zhǎng)時(shí)間保守治療使病人全身情況惡化，只有手術(shù)治療才能有效地解除梗阻，打斷惡性循環(huán)。

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Diagnosis and treatment of early postoperative inflammatory ileus of 12 cases

Wang Xiaohong.Department of General Surgery，Hospital of Zhengzhou Cigarette Factory，Zhengzhou 450000，China

ObjectiveTo investigate the experiences on the diagnosis and treatment of early postoperative inflammatory in small bowel obstruction.MethodsThe clinical data of 12 cases of early postoperative inflammatory in small bowel obstruction treated in our hospital from January，1999 to December，2010 were analyzed retrospectively.ResultsOf the 12 cases，11 cases were cured by routine conservative method，and the mean time from the onset of symptoms to the recovery of bowel function was 14 d.1 case was cured by transferring to operation.Conclusion The early postoperative inflammatory in small bowel obstruction should be subjected to conservative treatment.Small dosage of low molecular weight heparin，parenteral nutritional support and somatostatin therapy have the therapeutical effects to some extent.

Inflammatory in small bowel obstruction;Conservative treatment;Low molecular weight heparin

R574.2

A

1007－8991(2012)04－0023－02

(收稿 2012－02－11)