何秋娟
鄭州市兒童醫(yī)院 鄭州 450053
新生兒自發(fā)性胃破裂的麻醉處理
何秋娟
鄭州市兒童醫(yī)院 鄭州 450053
目的總結新生兒胃破裂的麻醉方法及液體復蘇。方法6例患兒均在全身麻醉下急診行胃破裂修補術,對臨床資料進行回顧分析。結果在良好的麻醉效果下,均順利完成手術,未發(fā)生1例與麻醉有關的并發(fā)癥。結論合適的麻醉方式及液體復蘇是新生兒胃破裂手術成功關鍵。
新生兒;胃破裂;麻醉
新生兒胃破裂是較少見的急腹癥,多于生后2~7 d發(fā)病,起病急、病情進展快[1],必須早期診斷,積極手術治療。該病可引起嚴重的呼吸循環(huán)障礙和感染性休克等,病死率很高[2]。隨著新生兒外科及麻醉技術的發(fā)展,近年來病死率已有顯著下降。2011-01—2011-12,我科共收治6例新生兒自發(fā)性胃破裂,現(xiàn)將麻醉處理體會總結如下。
1.1 一般資料 本組6例均為男性患兒,入院年齡1~5 d;足月2例,早產(chǎn)4例(34~37周);體質量 1.9~2.9 kg,平均 2.4 kg。1例伴食管閉鎖,2例伴腸旋轉不良,3例伴卵圓孔未閉。發(fā)病時間:出生后11 h~3 d。臨床表現(xiàn):患兒均置于輻射臺??诖缴n白,四肢末梢暖,呼吸促,腹部高度膨脹發(fā)亮、腹壁靜脈怒張,腹壁、下肢、陰囊及陰莖水腫,全腹有肌緊張,叩診鼓音,肝濁音界消失腸鳴音消失。5例合并感染性休克,表現(xiàn)為哭聲低、口唇發(fā)紺、皮膚發(fā)花、四肢末梢涼伴發(fā)紺、呼吸促。袖帶血壓測不到;6例患兒體溫35.9℃~36.3℃。所有患兒行X線檢查和彩超檢查,發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體和腹腔積液。
1.2 方法 6例患兒均在全身麻醉下急診行胃破裂修補術。
1.2.1 麻醉誘導前:留置鼻胃管,充分吸引以期減輕腹脹[3]。手術室調節(jié)室溫30℃,變溫毯設置40℃。備3.0~3.5號氣管導管、麻醉藥品及搶救用藥。
1.2.2 麻醉誘導:患兒入室后監(jiān)測生命體征,加強保暖,面罩吸入純氧,靜脈給予甲基強的松龍30mg/kg。液體復蘇20mL/kg,生理鹽水5~10min靜推擴容。評估患兒循環(huán)狀態(tài)改善欠佳,即重復上述速度靜注5%白蛋白,同時另一路外周靜脈泵入多巴胺(10~ 15 μg/kg/min)[4]。因急需手術,即開始麻醉,麻醉誘導采用瑞芬太尼和羅庫溴胺(以瑞芬太尼1~2 μg/kg分次,羅庫溴胺 0.6~0.9mg/kg靜注)?;純哼x擇 3.5號氣管插管一次插管成功,呼吸機采用高頻率小潮氣量小流量通氣。誘導順利,麻醉后行右側頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔管和動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測。
1.2.3 麻醉維持:以瑞芬太尼5~10 μg/kg微量泵持續(xù)注射維持麻醉。術中密切觀察生命體征,發(fā)現(xiàn)患兒前期存在共性問題,即血壓維持不滿意,中心靜脈壓低,血壓波動在45/25 mmHg左右,中心靜脈壓1~3 cmH2O,維持液體選用5%琥珀酰明膠及5%白蛋白,逐步增加輸液速度至120mL/(kg·h),經(jīng)中心靜脈泵入多巴胺10~15 μg/(kg·min)。術中復查化驗,電解質基本正常,pH 7.25,未糾酸[4]。但蛋白均明顯低于術前,白蛋白均<20 g/L。繼續(xù)快速補液擴容,速度同前,0.5 h后血壓升至68/45 mmHg左右,中心靜脈壓3~5 cmH2O,HR維持在155~175次/min。體溫維持:6患兒頭部及四肢均有棉墊包裹,增加保暖,變溫毯40℃運行,室溫調整28℃,輸液延長管加溫40℃,患兒體溫35.6℃~36.6℃,平均36.1℃。手術歷時約2 h,術中共輸液體平均400mL,術中出血量約3mL,尿量約7mL。麻醉基本滿意,手術順利,術畢安返外科重癥監(jiān)護室。
在良好的麻醉效果下,均順利完成手術,未發(fā)生1例與麻醉有關的并發(fā)癥。
胃破裂后,大量氣體進入腹腔,膈肌上升而影響換氣?;純罕憩F(xiàn)口唇青紫,呼吸困難。因彌漫性腹膜炎,大量毒素被腹膜吸收,可出現(xiàn)感染性休克而有蒼白、發(fā)紺、四肢冷厥及皮膚花紋。一旦確診,應邊抗休克邊行急診手術治療,此時無疑增加麻醉風險。為提高患兒耐受力,保證麻醉及術中安全,應做好以下工作:(1)術前準備:置胃管減壓吸盡胃內(nèi)容物。有時胃管通過胃的破裂孔置入腹腔,可抽出腹腔內(nèi)氣液體,腹脹緩解,呼吸功能改善。(2)早期應用激素減少滲出。(3)液體復蘇:快速擴容應早、足,不限制液體量,需要多少給多少。毛細血管開放及淤血、血漿外滲、鈉水轉入細胞內(nèi)等程度均不相同,因而有效循環(huán)量減少程度不同;雖感染性休克有效循環(huán)量減少本質是細胞外液再分布,但有效循環(huán)量不足同樣能造成組織、器官灌注不足,細胞缺氧。因此,保證有效血容量才能保護心功能[4]。(4)膠體液擴容:感染性休克時患兒由于毛細血管通透性增加導致血漿蛋白滲漏及全身炎癥反應綜合征,機體存在的“自噬代謝”[5],往往存在低蛋白血癥。因此,感染性休克患兒存在低膠體滲透壓現(xiàn)象,為維持晶體擴容的效果,需并用膠體液擴容。效果好,且持續(xù)時間長。(5)麻醉藥物選擇:盡量選擇對循環(huán)抑制輕微,無組胺釋放,避免加重休克,加重應激反應。七氟烷誘導迅速、無刺激味、麻醉深度易掌握。全身麻醉的患兒皆可應用。但吸入2%~3%七氟烷(自主呼吸下、PaCO2約50 mmHg)收縮壓約下降11%,吸2%~4%七氟烷(機械呼吸、PaCO2保持正常情況下)使平均動脈壓下降約15%,動脈壓的下降與心功能抑制、心排出量減少及阻力血管擴張有關[6]。所以七氟烷不宜選用,本組患兒均采用全靜脈麻醉,試探性小量多次應用,達到良好效果。
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1007-8991(2012)04-0111-02
(收稿 2012-02-24)