桑安民 王建民

河南民權(quán)縣公療醫(yī)院外科 民權(quán) 476800

2000－01—2010－12，我們共收治原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血患者41例，對其中35例實施了I期肝部分切除，收到較好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，男 33例，女2例;年齡32～65歲，平均45.6歲。34例有乙肝病史，30例合并肝硬化。突發(fā)右上腹劇痛29例，休克6例，腹膜刺激征26例。術(shù)前均經(jīng)B超、CT檢查及診斷性腹腔穿刺確診。術(shù)前肝功能Child－pugh分級:A級13例，B級22例。術(shù)前AFP＞200 μg/L者26例。全部患者均無明顯外傷史。

1.2 手術(shù)方法 積極術(shù)前準(zhǔn)備后全麻下行剖腹探查術(shù)。打開腹腔后，紗布壓迫出血部位，探查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于右肝20例，左肝15例。腹腔出血量1 500～3 500 mL，平均2 300 mL。其中小肝癌(直徑＜5 cm)2例，大肝癌(直徑5 cm～10 cm)26例，巨大肝癌(直徑＞10 cm)7例。充分游離肝臟后，阻斷肝門，阻斷血流時間10～20(平均17)min。按肝癌切除“左規(guī)右不規(guī)”的原則，30例行肝臟部分切除術(shù)，5例行左外葉切除術(shù)。術(shù)畢時用5－Fu蒸餾水沖洗腹腔及肝創(chuàng)面，膈下放置雙套管引流。術(shù)后予抗炎、輸血、保肝及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后病理報告均為原發(fā)性肝細(xì)胞癌。

2 結(jié)果

本組術(shù)后并發(fā)腹腔感染1例，出現(xiàn)膽漏1例，發(fā)生消化道出血2例，均經(jīng)非手術(shù)方法治愈。無圍手術(shù)期死亡病例。28例獲得隨訪，其中10例術(shù)后6～10個月內(nèi)死于肝功能衰竭。18例生存1 a以上，中位生存期18個月。

3 討論

原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂的發(fā)生機(jī)制不甚清楚。有學(xué)者［1］認(rèn)為是表淺的腫瘤在鈍性創(chuàng)傷情況下發(fā)生破裂出血。傷既可以來自體外，也可以由于反復(fù)的呼吸運動使膈肌壓迫下方的腫瘤。也有學(xué)者［2］認(rèn)為由于腫瘤侵犯而致肝靜脈阻塞，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部壓力增高引起腫瘤破裂。朱立新等［3－4］研究認(rèn)為破裂原因是由于患者中存在第VIII因子相關(guān)抗原在血管內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)量下降，膠原酶過度分泌及膠原纖維降級等，導(dǎo)致破裂患者的血管壁較薄弱，稍有外力或血壓升高的作用，易破裂出血，而凝血功能低下，使其出血難以停止。同時，他還發(fā)現(xiàn)，乙肝病毒感染所造成的抗原體復(fù)合物沉積及小動脈壁的損傷與肝癌自發(fā)性破裂的病因有關(guān)。

肝癌破裂出血往往以腹痛或腹腔內(nèi)出血為首要表現(xiàn)，易與脾破裂、消化道穿孔、急性胰腺炎、宮外孕等急腹癥相混淆。我們的體會是，對于有慢性肝病史，突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，短時間出現(xiàn)血壓下降者，應(yīng)常規(guī)行腹腔穿刺，同時急診行B超或CT檢查，結(jié)合血常規(guī)、血AFP及肝功能檢查，排除肝癌破裂出血。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，典型的肝癌破裂診斷已無困難。但對于平素“健康”患者，往往容易誤診而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至引起死亡。筆者以為:(1)對突發(fā)右上腹或中上腹疼痛逐漸擴(kuò)散至全腹，早期出現(xiàn)休克表現(xiàn)，伴有明顯的腹膜炎體征，應(yīng)注意找尋是否有鞏膜黃染、肝掌、蜘蛛痣等體征，高度警惕肝癌破裂出血;(2)若診斷性腹腔穿刺抽出新鮮血性液體不凝血，應(yīng)盡快行B超掃描以發(fā)現(xiàn)肝臟是否有占位病變及腹腔積液。(3)肝癌自發(fā)性破裂出血量大，多伴有失血性休克，病情危急，術(shù)前不宜做過多的搬運檢查，以免增加出血。

肝癌破裂出血發(fā)病急，病情險惡，嚴(yán)重危及生命，一旦診斷明確應(yīng)積極搶救治療。有學(xué)者認(rèn)為肝癌破裂出血患者大多沒有血流動力學(xué)改變，應(yīng)先行保守治療，再擇期手術(shù)。其原因是80%以上肝癌患者合并肝硬化，在休克情況下切肝危險性大，病死率高。也有學(xué)者［5］認(rèn)為，肝癌血流幾乎全部來自肝動脈，保守治療效果差，病死率近100%，只要肝功能良好，腫瘤可以切除，應(yīng)盡早手術(shù)切除腫瘤。隨著肝癌外科技術(shù)水平的提高以及觀念的更新，手術(shù)的安全性及切除的徹底性(根治術(shù))有增無減。馬曾辰等［6］報告原發(fā)性肝癌切除術(shù)后113例長期生存，提出了“左規(guī)右不規(guī)”的切除原則，并說明了右肝部分切除術(shù)由于手術(shù)范圍的縮小而提高了安全性，不容懷疑其根治效果，特別適用于伴肝硬化之右葉肝癌患者。左朝暉等［7］認(rèn)為肝功能儲備較差的肝癌行局部切除術(shù)是可行的，且可降低手術(shù)病死率，對遠(yuǎn)期生存率亦無明顯影響。范欽橋等［8］共施行急癥肝切除12例，切除率達(dá)24.0%，與該院肝癌擇期手術(shù)切除率相似(21.2%)。平均存活時間達(dá)36個月。本組35例手術(shù)治療患者，無手術(shù)死亡。18例生存1 a以上。中位生存期18個月。由此可見，只要無禁忌證，肝切除治療肝癌破裂出血是安全的。我們體會Ⅰ期切除術(shù)有以下優(yōu)點:(1)對于部分患者可以行根治性肝切。(2)術(shù)中腹腔沖洗可以清除破裂時播散入腹腔的癌細(xì)胞。(3)止血效果確切，術(shù)后復(fù)發(fā)出血率低。因此我們認(rèn)為原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血時急診行剖腹手術(shù)止血可以有效止血并同時切除腫瘤，部分患者可以達(dá)到根治性切除，應(yīng)作為首選治療方法。但要根據(jù)本院的條件和主刀醫(yī)生對肝臟手術(shù)的熟練程度以及患者的基本條件等確定手術(shù)方法，盡可能提高手術(shù)的成功率。

［1］吳孟超，陳 漢，沈 峰.原發(fā)性肝癌外科治療－附5524例報告［J］.中華外科雜志，2001，39(1):25 －28.

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［3］朱立新，耿小平，范上達(dá).肝癌自發(fā)性破裂病人血管內(nèi)皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)檢查［J］.中華肝膽外科雜志，2004，10(3):156－158.

［4］朱立新，耿小平，范上達(dá).肝癌自發(fā)性與抗原體復(fù)合物的血管沉積［J］.中華肝膽外科雜志，2001，11(11):674 －676.

［5］李廣闊.原發(fā)性肝癌破裂出血的治療［J］.西南國防醫(yī)藥，1998 ，15(8):121－122.

［6］馬曾辰，湯釗猷，余業(yè)勤，等.原發(fā)性肝癌切除術(shù)后長期生存113 例報告［J］.中華普通外科雜志，2001，16(1):48 －49.

［7］左朝暉，李永國.原發(fā)性肝癌治療方法的選擇［J］.中國普通外科雜志，2002，11(9):557 －559.

［8］范欽橋，呂新生，王憲偉.原發(fā)性肝細(xì)胞癌自發(fā)性破裂的治療(附64 例)［J］.中國普通外科雜志，2002，11(1):16 －19.