崔新艷

河南濟(jì)源市第二人民醫(yī)院胸外科 濟(jì)源 459000

吻合口狹窄是食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率1.8% ～10.0%，老年人可高達(dá) 30%［1］。2009 －11—2011 －02，我院在內(nèi)鏡下應(yīng)用Savary擴(kuò)張器治療食管癌術(shù)后吻合狹窄72例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組食管癌術(shù)后吻合口狹窄患者72例，男52例，女20例;年齡47～83歲，平均59.6歲。全部患者均通過(guò)胃鏡檢查排除吻合口腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)上消化道鋇餐造影明確診斷，擴(kuò)張治療前均經(jīng)上消化道X線(xiàn)造影檢查明確狹窄部位及程度。

1.2 吻合口狹窄的分類(lèi) (1)輕度狹窄:進(jìn)普食困難，半流質(zhì)有時(shí)不暢，吻合口直徑0.5～1.0 cm;(2)中度狹窄:進(jìn)半流質(zhì)困難，流質(zhì)順利，吻合口直徑0.3～0.5 cm;(3)重度狹窄:進(jìn)流質(zhì)困難或滴水不入，吻合口直徑0.3 cm以下。

1.3 擴(kuò)張治療方法 胃鏡插至狹窄段上方并沖洗食物殘?jiān)?，直視下?jīng)內(nèi)鏡活檢孔送入導(dǎo)絲達(dá)狹窄段遠(yuǎn)端約10 cm，固定導(dǎo)絲并退出內(nèi)鏡，根據(jù)狹窄程度選擇不同直徑的Savary擴(kuò)張器(Savary擴(kuò)張器涂抹少量潤(rùn)滑膠)由細(xì)至粗依次進(jìn)行擴(kuò)張，最后置入的Savary擴(kuò)張器保留3～5 min后，再次插入胃鏡檢查是否有活動(dòng)性出血，最后將導(dǎo)絲及擴(kuò)張器一同退出，用配置好的去甲腎上腺素溶液(100 mL生理鹽水+8 mg去甲腎上腺素)進(jìn)行局部止血沖洗后，完成擴(kuò)張。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:進(jìn)食基本正常，狹窄處直徑1.5 cm;有效:進(jìn)食明顯改善，狹窄處直徑1.0 cm;無(wú)效:進(jìn)食情況無(wú)改善。

2 結(jié)果

本組1次擴(kuò)張治療后顯效59例，占81.9%，有效9例，占12.5%，無(wú)效4例，占5.6%，總有效率達(dá)94.4%。1次擴(kuò)張治療有效及無(wú)效患者13例中，8例經(jīng)第2次擴(kuò)張治療獲顯效，4例經(jīng)3次及以上擴(kuò)張治療后痊愈，另1例3次擴(kuò)張治療無(wú)效后放棄治療。本組3例擴(kuò)張后出現(xiàn)持續(xù)胸痛，食管造影示食管穿孔，經(jīng)積極保守治療后瘺口愈合。未見(jiàn)消化道大出血、呼吸及心跳驟停等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 術(shù)前心理護(hù)理 由于長(zhǎng)期遭受疾病的折磨和近期生活質(zhì)量的下降，患者往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁、悲觀等心理。護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者不同心理進(jìn)行耐心疏導(dǎo)，向患者講解治療的必要性、目的、效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥，消除其焦慮、恐懼情緒，促使其以最佳心理狀態(tài)積極主動(dòng)地配合治療。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前6～8 h禁食，行乙肝五項(xiàng)、血常規(guī)、凝血功能檢查，插入胃鏡前15 min口服利多卡因膠漿10 mL，以麻醉咽部及消除胃內(nèi)泡沫?；颊呷∽髠?cè)臥位，枕頭高度與患者體型相適應(yīng)，保證患者呼吸通暢，解開(kāi)領(lǐng)口，松開(kāi)腰帶，取下義齒，以利于口腔分泌物的流出。

3.3 術(shù)中配合 護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好內(nèi)鏡檢查，進(jìn)鏡過(guò)程中遇到阻力時(shí)禁止強(qiáng)行插入，以免發(fā)生穿孔或出血。協(xié)助醫(yī)生從活檢管道插入導(dǎo)絲，固定好導(dǎo)絲及牙墊后退出內(nèi)鏡，將擴(kuò)張?zhí)綏l穿入導(dǎo)絲并推達(dá)狹窄部進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)應(yīng)固定好導(dǎo)絲和牙墊以確保擴(kuò)張位置的準(zhǔn)確。

3.4 術(shù)中觀察 術(shù)中嚴(yán)密觀察患者呼吸、脈搏、心率、心律，指導(dǎo)患者用鼻呼吸，及時(shí)清除口腔分泌物以避免憋氣或窒息，同時(shí)避免交感神經(jīng)過(guò)度興奮而引起嚴(yán)重心律失常［2］。

3.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 擴(kuò)張術(shù)的主要并發(fā)癥是大出血和穿孔［3－4］，擴(kuò)張過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者的面色、呼吸、脈搏，若患者感到劇烈胸痛、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)停止擴(kuò)張并作相應(yīng)處理。對(duì)食管黏膜撕傷引起出血者，少量出血可自行緩解，出血較多者需行止血、消炎或輸血治療。術(shù)后囑患者注意觀察有無(wú)黑便、發(fā)熱，若出現(xiàn)胸痛且持續(xù)不緩解，要高度懷疑食管穿孔的可能，應(yīng)立即口服30% ～50%泛影葡胺行X線(xiàn)透視以便確診［3］。對(duì)小的穿孔可采取保守治療，立即禁食、輸液并應(yīng)用抗生素;穿孔較大時(shí)應(yīng)急癥手術(shù)治療。本組3例擴(kuò)張后出現(xiàn)持續(xù)胸痛，經(jīng)食管造影示食管穿孔，經(jīng)積極保守治療后瘺口愈合。

3.6 飲食指導(dǎo) 術(shù)后禁食2～4 h，無(wú)胸悶、出血、穿孔等并發(fā)癥時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食并逐漸過(guò)渡至固體飲食。進(jìn)食固體食物前首先嘗試吞咽小口米飯，如無(wú)不適可再吞咽大口米飯、水餃等固體食物，可利用固體食物的力量防止擴(kuò)張狹窄口再回縮。本組無(wú)1例患者因飲食不當(dāng)發(fā)生再回縮。避免暴飲暴食，少食油膩食物，餐后2 h內(nèi)勿平臥，囑患者高枕臥床以避免胃液反流引起反流性食管炎，必要時(shí)可服用抗酸劑或抑酸劑及黏膜保護(hù)劑。

4 討論

食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄的原因較多［5］:吻合口留置過(guò)小，限制了吻合口舒張、黏膜對(duì)合不佳導(dǎo)致瘢痕愈合、肌層包埋過(guò)多過(guò)深造成外在性壓迫、縫線(xiàn)過(guò)密造成愈合瘢痕過(guò)大、癌復(fù)發(fā)或局部感染、反流性食管炎、放射性損傷等。吻合口狹窄常用的治療方法包括內(nèi)鏡下Savary－Gilliard錐形硅膠探條擴(kuò)張和球囊擴(kuò)張，由于探條擴(kuò)張操作簡(jiǎn)便、安全，療效可靠，是目前良性食管狹窄內(nèi)鏡治療的主要方法［6］。通過(guò)擴(kuò)張器強(qiáng)行而緩慢通過(guò)狹窄口，使狹窄部瘢痕組織松解及部分撕裂，導(dǎo)致吻合口狹窄處擴(kuò)大，從而緩解和改善吞咽困難。擴(kuò)張過(guò)程中應(yīng)遵循逐級(jí)擴(kuò)張的原則，避免過(guò)度撕裂引起穿孔，用力要適度，擴(kuò)張器向前推進(jìn)時(shí)，助手應(yīng)輕輕將鋼絲向外拉直以利擴(kuò)張?zhí)綏l順利通過(guò)，避免導(dǎo)絲彎曲損傷管壁甚至穿孔。術(shù)后檢查有無(wú)頸部、前胸皮下氣腫，常規(guī)行胸腹部X線(xiàn)透視檢查，必要時(shí)行碘油造影以排除穿孔并發(fā)癥?？傊?，擴(kuò)張前應(yīng)做好檢查和評(píng)估，擴(kuò)張操作耐心、仔細(xì)，擴(kuò)張過(guò)程中加強(qiáng)觀察，保證擴(kuò)張成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］楊運(yùn)啟，何宗戰(zhàn)，向佐敏.食管賁門(mén)癌術(shù)后主要并發(fā)癥的原因及處理［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006，14(1):46 －47.

［2］程桐花.胃鏡直視下食管擴(kuò)張聯(lián)合藥物應(yīng)用治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄36例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(21):43－45.

［3］王光蘭，紀(jì)華眾，張凌云.食管胃吻合口狹窄擴(kuò)張治療的配合及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(18):1 674 －1 675.

［4］劉彥中.食管癌術(shù)后吻合口狹窄原因分析［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2008，20(22):2 622.

［5］余愛(ài)玲，孔慶云，朱振紅.食管吻合口狹窄擴(kuò)張治療的護(hù)理配合［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(6):106 －108.

［6］張梅，鞠桂芳，田永莉，等.纖維內(nèi)鏡引導(dǎo)下探條擴(kuò)張器擴(kuò)張食管賁門(mén)癌術(shù)后吻口狹窄的療效觀察與護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(2):315 －316.