楊 玲

河南項(xiàng)城市中醫(yī)院 項(xiàng)城 466200

2010－01—2011－06，我院共對(duì)16例股骨頭壞死及股骨頸骨折患者進(jìn)行了人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，獲得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理方法介紹如下。

1 臨床資料

本組中16例全髖關(guān)節(jié)置換，男7例，女9例;年齡54～77歲，平均67歲。股骨頭無菌性壞死4例，骨性關(guān)節(jié)炎2例，外傷性股骨頸骨折10例。所有患者切口均I期愈合。術(shù)后2周進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉，避免做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，內(nèi)旋，過度屈髖等動(dòng)作。術(shù)后隨訪至今，16例均未出現(xiàn)脫位，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 護(hù)理的重點(diǎn)是注意監(jiān)測(cè)生命體征，高度重視心血管功能變化，術(shù)后1～2 h內(nèi)測(cè)脈搏、血壓，1次/0.5～1 h，若發(fā)現(xiàn)血壓升高，心律失?；蛐那皡^(qū)不適，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。密切觀察和掌握輸液速度，防止出現(xiàn)急性心衰或肺水腫，對(duì)腎功能不全患者，注意觀察尿量。對(duì)糖尿病患者要定時(shí)測(cè)血糖、尿糖，防止出現(xiàn)酮癥酸中毒，并觀察傷口情況，以防切口感染。

2.2 體位與制動(dòng) 保持正確的體位，做到“三防”，一防:防過度屈曲和伸直，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)下墊一軟墊，二防:防內(nèi)旋，術(shù)后穿防旋鞋或下肢皮牽引，保持外展30°［1］中立位，三防:防內(nèi)收，兩下肢間放一軟枕，肢體外展位，防健側(cè)肢體近患肢而過度內(nèi)收。目的:防人工假體脫位。

2.3 疼痛的觀察及處理 術(shù)后24 h內(nèi)，患者疼痛較劇烈，而老年人對(duì)疼痛的耐受力較差，術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，防止引起并存病的加重，如血壓升高、心率增快，甚至胸悶，氣促等。強(qiáng)調(diào)注意藥量不可過大，術(shù)后3 d仍疼痛較劇者，注意體位的變換和牽引的調(diào)整，保持正確及舒適的體位，抬高患肢，利于靜脈血回流，避免患肢腫脹而致的脹痛。另外，結(jié)合體溫的變化，注意傷口有無感染情況。在早期功能鍛煉前，應(yīng)用止痛藥，也可減輕活動(dòng)引起的疼痛。

2.4 切口引流管的護(hù)理 由于手術(shù)創(chuàng)口大術(shù)后要密切觀察切口敷料的滲血情況和引流液的色、質(zhì)、量。為了達(dá)到術(shù)后創(chuàng)腔既充分引流又避免過多失血，近年來我們的做法是手術(shù)當(dāng)天采用非負(fù)壓引流［2］。術(shù)后第1天改為持續(xù)負(fù)壓引流，術(shù)后24～48 h后當(dāng)24 h引流量＜50 mL即予拔管。在引流過程中要保持引流管的通暢，防止扭曲、折疊和阻塞，擠壓并記錄，1次/30 min，如發(fā)現(xiàn)引流液流速 ＞100 mL/h，應(yīng)通知醫(yī)生，必要時(shí)予夾管30 min，并要注意觀察腹股溝髖部和大腿外側(cè)有無腫脹，防止引流液積聚在創(chuàng)腔。要保持切口敷料的清潔干燥，一旦污染及時(shí)更換。按醫(yī)囑正確及時(shí)使用抗生素，防止手術(shù)切口感染。

2.5 患肢肢端血液循環(huán)的觀察 密切注意觀察患肢感覺活動(dòng)和肢端皮溫、膚色的情況，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.6 預(yù)防壓瘡發(fā)生 特別是老年患者尢應(yīng)注意，在患肢制動(dòng)前提下，將髖部整個(gè)托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，并按摩局部，1次/2～4 h。大小便后，要擦干局部，防止局部潮濕刺激，保持床面干燥、無渣屑。

3 康復(fù)指導(dǎo)

患者對(duì)于人工假體置換，無論在心里還是在生理都有一個(gè)適應(yīng)過程，尤其是年老高危的病人。在護(hù)理過程中，我們向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后功能鍛煉的重要性，使其認(rèn)識(shí)到，只要有頑強(qiáng)的意志，不怕痛苦，早期進(jìn)行功能鍛煉就能取得比較好的手術(shù)效果，從而最大限度爭取到患者的積極配合。在此基礎(chǔ)上，首先鼓勵(lì)患者做患肢遠(yuǎn)端功能鍛煉。再鼓勵(lì)患者做全身活動(dòng)。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，由幫助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸過渡到患者自覺主動(dòng)功能鍛煉。

3.1 康復(fù)訓(xùn)練早期(術(shù)后第1～2天) 做患肢股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)及踝、趾關(guān)節(jié)制動(dòng)伸屈 運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹及疼痛，使切口早期愈合。檢查股四頭肌鍛煉方法是否正確，可讓病人把手放在膝關(guān)節(jié)上方，感覺到髕骨上方隨肌肉收縮而移動(dòng)，也可以用手推動(dòng)髕骨，如推不動(dòng)，說明收縮股四頭肌方法正確。

3.2 康復(fù)訓(xùn)練中期(術(shù)后第3～5天) 鼓勵(lì)患者自動(dòng)活動(dòng)雙上肢，握拳，屈伸肘腕關(guān)節(jié)、前屈后伸、外展內(nèi)收肩環(huán)節(jié)等活動(dòng)，保持上肢肌力同時(shí)有助于保持呼吸功能正常，術(shù)后第2～3天作髖、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，從小角度開始，逐日增加角度，但不能超過90°［1］，同時(shí)加強(qiáng)外展肌鍛煉，用手固定患肢外側(cè)，做患肢外展;術(shù)后3～4 d從坐位過渡到下床，護(hù)士在旁扶助使上身略向后靠，保持屈髖不超過90°，并保護(hù)好術(shù)側(cè)下肢，防止內(nèi)旋外旋;術(shù)后4～5 d可扶助步器下地行走，鍛煉時(shí)有人在旁扶助，防止跌倒。

3.3 康復(fù)訓(xùn)練后期(術(shù)后第6～7天) 病人在床上進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，允許病人翻身，翻身時(shí)兩腿之間放一軟枕，患肢不可向上，鼓勵(lì)病人可以扶拐行走。鍛煉時(shí)有人在旁扶助，防止跌倒。術(shù)后第10～14天拆線，扶雙拐出院。

4 出院指導(dǎo)

(1)指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉:臥位應(yīng)以平臥或伴臥為主，3個(gè)月內(nèi)避免患側(cè)臥位，坐位時(shí)盡量靠坐有扶手的椅子，3周內(nèi)屈髖＜45°，以后逐漸增加，但避免＞90°，不可將患肢架在另一條腿上或盤腿，站立時(shí)患肢外展，6個(gè)月內(nèi)患肢避免內(nèi)收及內(nèi)旋動(dòng)作。負(fù)重指導(dǎo)，術(shù)后2～3周扶雙拐下地(不負(fù)重)，1個(gè)月后，可單拐行走(稍負(fù)重)，3個(gè)月后，可棄拐行走，但避免患肢髖下蹲。(2)日?；顒?dòng)指導(dǎo):指導(dǎo)準(zhǔn)確更衣(如穿褲子時(shí)先患側(cè)后鍵側(cè))，穿襪(伸髖屈膝進(jìn)行)，穿鞋(穿無鞋帶的鞋)，日常個(gè)人衛(wèi)生，如上廁所、洗澡等應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲，不坐低凳。不可抬高患肢使膝關(guān)節(jié)高于骨盆，不可蹺二郎腿。［5］一切活動(dòng)避免關(guān)節(jié)遭受壓力，如爬梯、跳、跑、提重物等，拄拐時(shí)盡量不單獨(dú)活動(dòng)，棄拐外出時(shí)使用杖。如果發(fā)生劇烈的髖關(guān)節(jié)疼痛，肢體變得內(nèi)旋或外旋時(shí)，應(yīng)立即告訴醫(yī)生，明確有無脫位的可能。(3)術(shù)后6周復(fù)查，攝X線片，觀察假肢有無松動(dòng)或位置有無改變等，如病人情況良好，應(yīng)鼓勵(lì)病人增加活動(dòng)量，特別增加髖關(guān)節(jié)外展肌、屈膝肌的鍛煉。按時(shí)復(fù)查，有下列情況應(yīng)及時(shí)就診:患肢出現(xiàn)腫脹、肢體位置異?；蚋杏X髖關(guān)節(jié)脫臼，局部切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。(4)如遇拔牙或泌尿生殖手術(shù)，應(yīng)給予預(yù)防性抗生素治療，以防因菌血癥發(fā)生導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)晚期感染。(5)肥胖病人要適當(dāng)減肥，戒煙戒酒。

對(duì)于髖關(guān)節(jié)受累患者，保守治療無效時(shí)行全髖置換時(shí)首選的治療方法。術(shù)后重視肢體護(hù)理，并發(fā)癥的觀察與護(hù)理正確指導(dǎo)躬耕鍛煉，并做好出院指導(dǎo)和隨訪。治療及結(jié)果:所有患者切口均I期愈合。術(shù)后2周進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉，避免做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，內(nèi)旋，過度屈髖等動(dòng)作。術(shù)后隨訪至今，16例均未出現(xiàn)脫位，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

［1］程鳳敏，郎云琴，李劃珍，等.老人全髖置換術(shù)后早期脫位的原因及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理和康復(fù)雜志，2007，6(6);396.