李文英 曹淑紅 龐艷玲 宋春惠

河南平頂山市第二人民醫(yī)院 平頂山 467000

隨著老齡化人口不斷上升，老年急性膽囊炎發(fā)病逐漸增多。以往是以傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)為主，近年來，隨著醫(yī)學(xué)高科技的發(fā)展，越來越多的老年急性膽囊炎患者選擇了腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，該術(shù)是在電視監(jiān)視下通過腹腔鏡實(shí)施膽囊切除的一項(xiàng)新技術(shù)［1］。但由于老年患者年齡大，尤其是伴有不同程度的慢性器質(zhì)性疾病，使其對(duì)手術(shù)的耐受力下降［2］，且老年急性膽囊炎患者多為反復(fù)發(fā)作，而發(fā)作的主要原因是因?yàn)榻Y(jié)石嵌頓膽囊管引起［3］。針對(duì)老年患者病史長、存在并發(fā)癥多，手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥也多等特點(diǎn)，我科制定了相應(yīng)規(guī)范化的護(hù)理措施，取得滿意的效果。報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者87例，女49例，男38例;年齡60～82歲，平均(66.15±7.03)歲。病史0.5 ～30 a。術(shù)前均經(jīng) B 超、CT 等影像檢查，診斷為結(jié)石性膽囊炎。均有右上腹壓痛及墨菲氏征(Murphy)陽性。存在并發(fā)癥21例，占總發(fā)病數(shù)的24.14%。其中有1種并發(fā)癥15例，有2種及以上并發(fā)癥6例。心肌缺血19例，冠心病20例，慢性支氣管炎9例，高血壓12例，糖尿病19例，前列腺肥大5例，胃十二指腸潰瘍3例，腦梗死后遺癥4例，肝功能異常12例。經(jīng)短時(shí)間的術(shù)前準(zhǔn)備后，均在全麻下行LC，手術(shù)總時(shí)間30～60 min;術(shù)后住院時(shí)間7～10 d。86例患者均治愈出院，其中5例中轉(zhuǎn)開腹。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備:做好術(shù)前有關(guān)檢查，除一般術(shù)前檢查以外，要特別注意心肺功能的觀察和檢查。老年易患呼吸系統(tǒng)慢性炎癥。因此，術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備非常重要［4］。吸煙病人手術(shù)前3 d停止吸煙并勸其戒煙，減少術(shù)后呼吸道分泌物，防止肺部感染。同時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，由于老年人生理功能、抗病能力及免疫力下降，對(duì)各種癥狀、體征反應(yīng)遲鈍，故對(duì)老年患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查，給醫(yī)生提供可靠實(shí)用的臨床數(shù)據(jù)，以免延誤病情。對(duì)合并高血壓患者，給予降壓治療;氣管炎、肺氣腫者應(yīng)用抗生素治療;糖尿病患者予以降糖治療，防止術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前1 d要安排好患者的飲食，老年患者消化功能差，勿過飽進(jìn)食，應(yīng)給予進(jìn)食產(chǎn)氣少的低蛋白、高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)、清淡飲食，有助于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。術(shù)前6～8 h禁飲食。術(shù)日晨囑患者排盡大小便，術(shù)前留置胃管，術(shù)前1 d做抗生素與麻醉藥試驗(yàn)。

2.1.2 心理護(hù)理:急癥患者起病突然，心理難以承受，而且檢查、處置及術(shù)前準(zhǔn)備均需在短期內(nèi)進(jìn)行，且LC為微創(chuàng)手術(shù)，多數(shù)病人對(duì)其相關(guān)知識(shí)缺乏了解，思想準(zhǔn)備不足，故手術(shù)前易產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼情緒，憤怒、抑郁等心理反應(yīng)。因此，護(hù)士應(yīng)具備高度的責(zé)任心、同情心，耐心細(xì)致地向家屬及病人介紹該手術(shù)的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的必要性和安全性，讓家屬及病人充分理解，使病人能主動(dòng)調(diào)適心理，增加手術(shù)信心，配合治療。對(duì)于糖尿病病人，必須讓病人掌握糖尿病的相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行規(guī)范發(fā)熱降血糖及飲食治療是必要的。我們通過認(rèn)真?zhèn)魇谟嘘P(guān)糖尿病知識(shí)，讓病人了解降糖藥物使用的必要性，說明胰島素治療不是糖尿病的最終治療，不會(huì)形成依賴性。結(jié)合高血壓病人多表現(xiàn)為激動(dòng)、焦慮等心理特點(diǎn)，特別是對(duì)手術(shù)表現(xiàn)為緊張、恐懼。舉例說明手術(shù)的重要性和良好的效果及疾病的轉(zhuǎn)歸。取得病人及家屬的信任，使之消除心理固慮，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理:全麻手術(shù)未清醒前，應(yīng)去枕取平臥位，頭偏向一側(cè)，以避免因嘔吐誤吸而窒息，給予持續(xù)低流量吸氧(2～4 L/min)。病人清醒后取右傾半臥位，以改善呼吸功能，減輕腹部張力，減輕疼痛，置腹腔引流管的患者有利于滲出液的引流排出。防止膈下膿腫及膽囊窩積液。48 h拔除引流管后再取平臥位，同時(shí)根據(jù)患者情況鼓勵(lì)病人床上或下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連，預(yù)防肺不張。

2.2.2 認(rèn)真觀察病人的生命體征:術(shù)后注意觀察患者的意識(shí)、面色、溫度、濕度、呼吸及腹痛情況，警惕術(shù)后出血及休克發(fā)生。老年人的循環(huán)系統(tǒng)代償能力差，各臟器的儲(chǔ)備功能減低，反應(yīng)遲鈍，慢性疾病多，再則氣管插管和建立CO2氣腹對(duì)老年病人又是一個(gè)很大的刺激，稍有疏忽，則可造成嚴(yán)重后果。由于腹腔鏡手術(shù)是在CO2氣腹下完成的，術(shù)中大量吸收CO2造成高碳酸血癥，術(shù)后需要一段時(shí)間通過呼吸加深加快排出積聚的CO2，因此，術(shù)后應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、脈搏、血壓和呼吸情況，1次/30 min，直至生命體征平穩(wěn)后，改為1次/1～2 h。本組1例出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏部分三聯(lián)律，給予減慢輸液滴速、雷卡靜滴、對(duì)癥處理后心律平穩(wěn)。手術(shù)應(yīng)激可使血糖升高，術(shù)后應(yīng)認(rèn)真觀察合并糖尿病患者的自覺癥狀、監(jiān)測血糖、尿糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯苑劳Y酸中毒或低血糖，注意補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，繼續(xù)應(yīng)用胰島素。術(shù)后鈦夾松脫、膽床滲血為出血常見原因［5］，本組無1例發(fā)生。

2.2.3 飲食護(hù)理:膽道疾病對(duì)老年患者易發(fā)生消化吸收不良，加之代償力較差，可引起水、電解質(zhì)紊亂。再加上術(shù)前營養(yǎng)儲(chǔ)備不足，肝功能受損，蛋白合成緩慢，引發(fā)不同程度的消瘦、體虛無力、低蛋白等情況。低鉀是老年外科病人較多見的，缺鉀可出現(xiàn)胃腸道低張力性腸麻痹，也會(huì)加重腹脹，常采用靜脈補(bǔ)鉀，必要時(shí)輸新鮮血。術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，要給高熱量、高蛋白、低脂肪的飲食。本資料中共有3例患者出現(xiàn)輕度腹脹，其中有2例低鉀，再加上患者術(shù)前疼痛、進(jìn)食少、發(fā)熱和術(shù)后處于高分解狀態(tài)，需及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)、維生素和熱能。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理:①術(shù)后嘔吐:嘔吐是LC手術(shù)后最常見的癥狀，發(fā)生嘔吐的原因，一般可分為中樞性和反射性嘔吐兩種機(jī)制［6］。嘔吐多與麻醉藥、插管刺激有關(guān)，應(yīng)向病人解釋說明原因，消除其緊張情緒，并囑其把頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物窒息。本組28例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的嘔吐，而最常見的原因主要是麻醉藥物所致，如芬太尼、依托咪酯等藥物均能刺激中樞引起嘔吐。LC手術(shù)時(shí)腹腔內(nèi)灌注大量二氧化碳及手術(shù)本身刺激胃腸道，術(shù)后應(yīng)用甲硝唑、替硝唑等藥物也可引起胃腸道嘔吐反應(yīng)。嘔吐次數(shù)少時(shí)可暫不處理，嚴(yán)重時(shí)可予止吐藥。②術(shù)后傷口疼痛:腹腔鏡手術(shù)切口小，大大減輕了術(shù)后疼痛，病人術(shù)后平均使用鎮(zhèn)痛藥物1.2次［7］。③腹腔內(nèi)出血:這是腹腔鏡容易發(fā)生的并發(fā)癥，出血的原因多為鈦夾固定不牢或位置不對(duì)、損傷血管所致。故術(shù)后應(yīng)注意觀察病人，如術(shù)后第1天病人突然出現(xiàn)腹痛加劇、面色蒼白、血壓下降、呼吸及脈搏變快、腹腔引流管短時(shí)間內(nèi)引出鮮紅色血性液體＞200～300 mL，應(yīng)首先考慮腹腔內(nèi)出血，及時(shí)通知醫(yī)師并做好搶救準(zhǔn)備。④穿刺孔出血:LC手術(shù)后注意觀察3個(gè)穿刺孔，觀察穿刺孔有無滲血、滲液，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)師處理。⑤預(yù)防肺部并發(fā)癥:肺炎和肺不張是老年患者最常見的并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助病人咳嗽咳痰，教會(huì)患者及陪護(hù)人員拍背及深呼吸的方法，還要定時(shí)變換體位，按醫(yī)囑給予止咳化痰藥以及霧化吸入等，以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生及肺功能的恢復(fù)，同時(shí)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。合并心臟病的患者，應(yīng)臥床1～2 d后下床，下床前護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生及活動(dòng)量的耐受情況，活動(dòng)量應(yīng)根據(jù)個(gè)人體質(zhì)的不同而定［8］。

2.2.5 引流管的護(hù)理:本組患者均放置了腹腔引流管，以減少術(shù)后腹腔局部積液，并為術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血及膽漏等并發(fā)癥提供良好的窗口作用。護(hù)理人員操作時(shí)，應(yīng)做到心中有數(shù)，注意無菌操作，及時(shí)更換引流瓶，要注意保持引流管通暢，防止脫落，注意記錄引出液的量、顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，“T”管拔管前要做夾管試驗(yàn)，護(hù)士應(yīng)做好宣教和觀察。加強(qiáng)引流口周圍皮膚的護(hù)理，每日涂1次氧化鋅軟膏。

2.2.6 康復(fù)指導(dǎo):膽囊切除術(shù)后患者，由于膽汁直接流入腸道，故手術(shù)后大部分患者易出現(xiàn)輕度腹瀉現(xiàn)象，加之高齡患者消化功能減弱。所以應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁食高脂肪的食物，防止急性膽管炎或胰腺炎的發(fā)生。同時(shí)囑咐病人注意休息，數(shù)周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。保持良好的心理狀態(tài)，勿過度激動(dòng)和悲傷。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，勿暴飲暴食、吸煙、喝酒，宜多食低脂、低糖、高蛋白、高維生素易消化的飲食。如出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，避免切口受損［10－11］。

通過對(duì)87例行LC患者的護(hù)理，我們體會(huì)到高質(zhì)量的護(hù)理是保證老年結(jié)石性膽囊炎患者手術(shù)耐受性和安全性的重要保證。

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