劉玉敏 安越 米娜

(寧夏回族自治區(qū)銀川市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 寧夏 銀川 750001)

由于核磁共振成像(MRI)和螺旋CT檢查技術(shù)的、脊柱外科新材料的普遍使用，脊柱外科手術(shù)量呈逐年增長的趨勢，其中腰椎后路手術(shù)超過脊柱手術(shù)總量的65%，如何選用一種安全可靠、使用方便的俯臥位體位擺放方法，受到手術(shù)室工作人員的關(guān)注。2011年1～7月，我院手術(shù)室共行腰椎后路手術(shù)97例，使用BT－50型脊柱外科手術(shù)床(簡稱脊柱床)輔助擺放俯臥位體位效果顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組97例患者，男53例，女44例。胸腰椎骨折52例，腰椎退變(腰椎間盤突出及腰椎管狹窄)39例，其它(腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤)6例。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后均采用俯臥位體位、腰椎后路手術(shù)方式，主要操作為腰椎椎管減壓、椎弓根內(nèi)固定以及椎體間植骨融合(PLIF和TLIF)。

1.3 BT－50型脊柱外科手術(shù)床的介紹 BT－50型脊柱外科手術(shù)床以獨(dú)特的雙弧形支撐板及碳纖維脊柱手術(shù)架滿足了各種脊柱手術(shù)的體位。脊柱手術(shù)架(雙弧形支撐板)的間距及屈曲度可根據(jù)患者的體形和手術(shù)需要任意調(diào)整，并可拆卸，滿足了常規(guī)的普通體位手術(shù)，同時(shí)又可以方便地配合術(shù)中C型臂的使用。

1.4 體位的擺放 脊柱手術(shù)架根據(jù)患者的體形調(diào)整合適的間距固定于手術(shù)床上，再將在平車上已全身麻醉的患者水平托起，并翻轉(zhuǎn)放置于脊柱手術(shù)架之上[1]。在翻轉(zhuǎn)過程中保持脊柱平直，無扭曲起伏，避免發(fā)生脊髓或神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。安置體位翻轉(zhuǎn)患者時(shí)要做到動(dòng)作準(zhǔn)確、快速。根據(jù)術(shù)中的需要隨時(shí)調(diào)節(jié)脊柱手術(shù)架的高度。

2 結(jié)果

本組患者無一例發(fā)生術(shù)中大出血乃至休克。無一例胸、腹部擠壓傷，壓瘡發(fā)生。平均手術(shù)時(shí)間為3小時(shí)，平均術(shù)中出血量為600mL。

3 討論

胸腰椎后路手術(shù)擺放一個(gè)合理、安全的手術(shù)體位至關(guān)重要?；颊呷楹笫プ晕冶Ｗo(hù)能力和自生調(diào)節(jié)能力，生理功能受到不同程度的影響，俯臥位時(shí)對(duì)循環(huán)和呼吸的影響較大，合理擺放胸腰椎后路手術(shù)的體位可減少發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3.1 體位的擺放 應(yīng)用傳統(tǒng)馬蹄墊(U型體位墊)擺放俯臥位，需要將患者反復(fù)抬起以調(diào)整體位墊的位置，反復(fù)擺放體位對(duì)脊柱已不穩(wěn)定的患者有損傷脊髓的危險(xiǎn)性。此外，術(shù)中用力操作可以使體位墊的位置發(fā)生移動(dòng)。BT－50型脊柱外科手術(shù)床的脊柱手術(shù)架，只需將患者一次性抬起放置，不但減輕了手術(shù)室護(hù)士的工作量，而且縮短了麻醉后體位擺放的時(shí)間。減少脊柱骨折患者的搬動(dòng)次數(shù)，有助于降低脊髓損傷的可能性[2]。

3.2 術(shù)中出血量與體位 俯臥位時(shí)，腹部輕微受壓可致遠(yuǎn)端靜脈壓上升0.3～0.4kPa(3～4cmH2O)，壓迫嚴(yán)重時(shí)可超過3.0kPa(30cmH2O)。當(dāng)下肢靜脈回流受阻時(shí)，靜脈血通過椎旁靜脈網(wǎng)經(jīng)奇靜脈回流入心臟，手術(shù)野將出現(xiàn)靜脈淤血現(xiàn)象，表現(xiàn)為手術(shù)視野廣泛滲血。使用脊柱床脊柱手術(shù)架的可以始終保持腹部處于懸空狀態(tài)，保證了靜脈回流通暢，因此術(shù)中出血較少[3]。同時(shí)，使用脊柱手術(shù)架，手術(shù)中用力操作不會(huì)發(fā)生體位移動(dòng)現(xiàn)象，避免了腹部再次受壓的可能，本組患者的平均出血量為600mL，與同類手術(shù)相比無明顯增加。

3.3 對(duì)呼吸功能的影響 俯臥位時(shí)，患者身體的重量壓迫在胸腹壁，可引起呼吸運(yùn)動(dòng)受限、通氣不足、潮氣量下降等，如果墊物不當(dāng)以致胸腹受壓嚴(yán)重時(shí)，可以發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。脊柱床的脊柱手術(shù)架留出了足夠的胸腹部空隙，改變了著力點(diǎn)的分布，尤其是脊柱手術(shù)架中部為開口空隙，患者俯臥位脊柱手術(shù)架上時(shí)，左右髂前上棘至季肋部之間有海綿墊支持，使腹部懸空保持了橫膈與腹肌之正常運(yùn)動(dòng)，基本不影響呼吸運(yùn)動(dòng)[4]。

3.4 手術(shù)操作步驟 椎弓根內(nèi)固定術(shù)、椎管減壓術(shù)和植骨融合術(shù)涉及多個(gè)操作步驟，不同的操作往往需要調(diào)整不同的脊柱角度。椎弓根內(nèi)固定時(shí)，需要將椎體之間的關(guān)系盡量恢復(fù)到原有的生理角度上，保持腰椎生理前凸;椎板減壓術(shù)需要通過椎板間隙進(jìn)入椎管，將椎板間隙拉伸到最大使腰椎盡量后凸。應(yīng)用傳統(tǒng)俯臥位體位墊術(shù)中無法做到這種雙向調(diào)節(jié)的作用，而用脊柱床的脊柱手術(shù)架可以在手術(shù)中達(dá)到這種效果。例如椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎管減壓手術(shù)，當(dāng)椎弓根釘內(nèi)固定時(shí)，將脊柱手術(shù)架的腰橋完全放平，可以最大程度地恢復(fù)腰椎生理前凸，便于術(shù)者掌握進(jìn)釘?shù)慕嵌扰c方向，減少不必要的重復(fù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間。當(dāng)椎管探查減壓時(shí)，通過椎板間隙進(jìn)入椎管需要充分暴露的椎板間隙，此時(shí)將腰橋逐漸搖起，根據(jù)手術(shù)需要提升其腰橋的弧度，使腰椎盡量后凸，最大程度地暴露椎間隙，減少了由于顯露不理想造成的神經(jīng)根的誤傷，既為手術(shù)提供了很大的方便，又為手術(shù)創(chuàng)造了理想的操作空間。

3.5 滿足C型臂的無障礙使用 保證患者全身透視無偽影，C型臂從床頭到床尾沒有任何移動(dòng)障礙。

3.6 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 本組手術(shù)持續(xù)時(shí)間平均3小時(shí)，術(shù)后無明顯受壓及壓瘡現(xiàn)象。脊柱床的脊柱手術(shù)架與患者接觸部位都有厚海綿墊包裹，柔軟、舒適、平整、著力點(diǎn)受壓均勻，可以減輕局部受力不均;脊柱床的的脊柱手術(shù)架調(diào)節(jié)功能可以隨時(shí)滿足術(shù)中改變體位的需要，通過減少手術(shù)視野淤血現(xiàn)象方便了手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，從而減少了局部壓迫時(shí)間。

[1]池永龍.脊柱外科的微創(chuàng)意識(shí)、微創(chuàng)觀念與微創(chuàng)技術(shù)[J].中國脊柱脊髓雜志，2005，15(3):133

[2]魏 革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006.1213

[3]潘 鑫.現(xiàn)代化手術(shù)室護(hù)理實(shí)用全書[M].長春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2009.442 －1039

[4]唐天駟，俞杭平.進(jìn)一步提高我國胸腰椎損傷的臨床診治水平[J].中華創(chuàng)傷雜志，2008，18(1):7