宗曉蘭

(江蘇省南通市中醫(yī)院 江蘇 南通 226001)

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)自1957年Neman首創(chuàng)及1976年Radovan應(yīng)用于臨床進(jìn)一步報道后[1]，經(jīng)過不斷研究、改進(jìn)和提高，至今此項(xiàng)技術(shù)已廣泛用于整形美容科。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男10例，女5例，年齡14～35歲，其中2例為面部黑色素痣，1例面部血管瘤，其余均為燒傷、創(chuàng)傷后瘢痕。擴(kuò)張器由浙江余姚硅膠制品有限公司提供。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)檢查，選擇已滅菌的100～300mL圓形或腎形擴(kuò)張器，根據(jù)頭面部所需修復(fù)的部位及范圍，確定局部皮瓣供區(qū)的大小、擴(kuò)張器所放的位置，進(jìn)行頭面部備皮。擴(kuò)張術(shù)分2次進(jìn)行。⑴Ⅰ期手術(shù)。①擴(kuò)張器埋入:根據(jù)瘢痕或缺損區(qū)的面積大小，選擇相應(yīng)大小和形狀的軟組織擴(kuò)張器，按擴(kuò)張器大小分離腔隙，將其置入皮膚軟組織下，注射壺置于皮下，置引流管后在無張力的情況下縫合皮膚全層，從注射壺內(nèi)均勻注入無菌生理鹽水約為擴(kuò)張器容量的10%～15%，使擴(kuò)張器有一定的容積，起到壓迫止血作用[2]，術(shù)后加壓包扎。②引流管根據(jù)引流量及顏色變化，3～5d拔除引流管。一般術(shù)后拆線前即開始注液，3～5d注液1次，每次10～30mL，4～8周完成擴(kuò)張。注水時如疼痛加劇或擴(kuò)張區(qū)皮膚出現(xiàn)蒼白、缺血等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止注水或適當(dāng)抽液減壓。⑵Ⅱ期手術(shù)。取出皮膚擴(kuò)張器，將已擴(kuò)張的皮膚設(shè)計(jì)成推進(jìn)皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣或移位皮瓣修復(fù)切除病變后的皮膚缺失區(qū)，先定點(diǎn)后調(diào)整皮瓣，滿意后間斷縫合切口。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是在病理的基礎(chǔ)上恢復(fù)外形和功能，術(shù)前患者心理負(fù)擔(dān)重，修復(fù)要求高，渴求手術(shù)成功，但又擔(dān)心手術(shù)失敗再添新的瘢痕而產(chǎn)生畏懼心理。因此應(yīng)積極建立良好的護(hù)患關(guān)系，與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通、交流。評估患者的心理健康狀況，根據(jù)患者的心理特征給予針對性的心理行為干預(yù)及松弛療法。向患者詳細(xì)介紹手術(shù)的方法及優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后恢復(fù)效果，注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的問題等，并讓其他患者現(xiàn)身說教，增強(qiáng)其信心，解除其疑慮，使其身心處于最佳狀態(tài)和主動配合治療。

2.1.2 術(shù)前1d根據(jù)修復(fù)區(qū)的面積，選擇擴(kuò)張器的型號及容量，注意檢查擴(kuò)張器滅菌日期、有無漏氣。告知患者洗澡，給予剃除擴(kuò)張區(qū)域的毛發(fā)，瘢痕凹陷處應(yīng)用小剪刀剪去毛發(fā)，并防止術(shù)區(qū)皮膚劃傷。執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，告患者禁食、禁飲。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 I期手術(shù)術(shù)后護(hù)理?；颊咝g(shù)畢返回病房后，麻醉未清醒者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止窒息。病室應(yīng)安靜、清潔，室溫保持25℃左右，濕度50% ～60%，空氣新鮮，自然光線充足?？刂铺揭?，室內(nèi)每日紫外線消毒2次。術(shù)后6h給予半臥位，減輕頭面部腫脹。嚴(yán)格控制頭頸部活動，少講話，防止出血及血腫形成。注意觀察引流液的性質(zhì)和數(shù)量，注意觀察全身及局部反應(yīng)。根據(jù)疼痛程度給予止痛，并保持術(shù)區(qū)敷料的清潔干燥、包扎松緊合適。術(shù)后6 h可進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，飲食不可過熱，以免加重傷口滲血，少量慢咽，減輕疼痛。3～5d后逐漸過渡至半流質(zhì)飲食、普通飲食，以高熱量、高蛋白、高維生素飲食為最佳。同時注意做好口腔護(hù)理。

2.2.2 注水期護(hù)理。傷口于術(shù)后7d拆線，拆線后向擴(kuò)張器內(nèi)注入含利多卡因、地塞米松、高滲鹽水的甲硝唑[3]，每周1～2次。每次注液量為總量的10% ～20%，以擴(kuò)張囊對皮膚產(chǎn)生一定壓力又不阻斷其血流、患者稍有脹痛感為宜。若發(fā)現(xiàn)局部皮膚蒼白、明顯疼痛、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)消失，即停止注水觀察5min，癥狀無緩解者回抽少量液體以防止局部壓力過大導(dǎo)致血運(yùn)障礙。準(zhǔn)確記錄每次注水量、時間、部位和患者的耐受程度。注水期間應(yīng)嚴(yán)密觀察有無皮膚破潰、感染、擴(kuò)張器外露、注射壺滲漏以及疼痛的程度等，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥告知醫(yī)生妥善處理。

一般注水需要1～2個月的時間，有的甚至需要3～4個月，在此期間被擴(kuò)張的皮膚組織逐漸變薄，擴(kuò)張部位皮膚抵抗力和耐受力亦會逐漸降低。因此做好安全防護(hù)是為II期手術(shù)提供保障的前提。應(yīng)指導(dǎo)患者避免劇烈活動，應(yīng)健側(cè)臥位，防止局部皮膚受壓碰撞和磨擦，避免銳器刺破擴(kuò)張器。

2.2.3 II期手術(shù)術(shù)后護(hù)理。術(shù)后最常見的并發(fā)癥是皮下積血、感染?；颊邞?yīng)取半臥位，以利于切口的愈合和引流通暢。應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)及引流管是否通暢，準(zhǔn)確記錄。術(shù)后適當(dāng)加壓包扎是防止皮瓣瘀血壞死的重要措施。必要時術(shù)區(qū)可用紅外線治療儀照射，以確保皮瓣血運(yùn)良好。觀察敷料有無滲液，發(fā)現(xiàn)潮濕異常及時報告醫(yī)生，立即更換，防止感染。術(shù)后應(yīng)給予高蛋白、高營養(yǎng)的飲食。

2.2.4 疼痛護(hù)理。對疼痛特別敏感患者，術(shù)后給予舒爾芬1?？诜?，同時加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，講故事、聽音樂、看電視分散注意力。必要時靜脈給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果好。

2.3 出院指導(dǎo) Ⅱ期手術(shù)拆線后，如局部無紅腫、滲液、疼痛等表現(xiàn)給予出院。出院1周不可洗頭，保持周圍皮膚的清潔，避免過度活動，加強(qiáng)營養(yǎng)，防止皮瓣拆線處裂開。如局部出現(xiàn)紅、腫、痛等表現(xiàn)應(yīng)及時到醫(yī)院診治。

3 體會

皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張頭皮治療頭面部瘢痕或缺損是一項(xiàng)安全、有效、操作并不復(fù)雜的手術(shù)，但因手術(shù)需要兩期完成，時間長，患者需多次來醫(yī)院注水，增加了心理負(fù)擔(dān)，因此做好患者的心理護(hù)理非常重要。本組患者經(jīng)精心治療和護(hù)理，手術(shù)均獲成功，療效滿意。Ⅰ期術(shù)后護(hù)理應(yīng)特別重視局部切口的觀察護(hù)理，擴(kuò)張器注水后，保護(hù)擴(kuò)張器，不能碰撞及銳利器材刺破。Ⅱ期術(shù)后應(yīng)密切觀察皮瓣血運(yùn)、引流管的通暢、引流液的顏色及性質(zhì)。皮瓣轉(zhuǎn)移后如蒂部“貓耳”狀不必勉強(qiáng)修理，以避免出現(xiàn)血運(yùn)障礙，由于擴(kuò)張皮瓣的后期收縮，術(shù)后3～6個月“貓耳”可逐漸變小或消失[4]，多向患者解釋，避免增加心理負(fù)擔(dān)。

[1]Radovn C.Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander[J].Plast Reconstr Surg，1982，69:195

[2]陳敏亮，柴家科，宋慧鋒，等.擴(kuò)張器在燒傷后期修復(fù)的作用[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2005，11(1):17

[3]魯開化，郭樹忠，艾玉峰，等.皮膚擴(kuò)張術(shù)20年臨床應(yīng)用的回顧[J].中國實(shí)用美容整形外科雜志，2005，16(4):209

[4]殷國前，廖明德，陳石海，等.擴(kuò)張后頸肩皮瓣修復(fù)頸部燒傷瘢痕攣縮[J].中國實(shí)用美容整形外科雜志，2005，16(5):278