王慧芳

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

高頻振蕩通氣在成人呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用

王慧芳

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

高頻振蕩通氣是高頻通氣的一種形式，已成功應(yīng)用于新生兒及嬰幼兒嚴(yán)重肺功能障礙，近年來，這一技術(shù)逐漸應(yīng)用于成人呼吸窘迫綜合征等的治療.它的應(yīng)用可以減少肺氣壓傷及容積傷、防止肺泡萎陷、減少肺泡剪切傷、并能充分改善氧合.但它也有應(yīng)用的相關(guān)問題.本文將就上述情況進(jìn)行綜述.

高頻振蕩通氣；成人；呼吸窘迫綜合征

成人呼吸窘迫綜合征（acut e respirat ory dist ress syndrome,ARDS）是指是各種直接和/或間接對肺的損傷引起顯著呼吸頻數(shù)與呼吸窘迫，肺的順應(yīng)性下降、氧運(yùn)送障礙、低氧血癥、肺組織充血，肺泡萎縮及透明膜形成等.其病死率高達(dá)50%以上.高頻通氣（high frequency ventil ation,H FV）是一種高通氣頻率（至少常規(guī)通氣頻率的4倍）、低潮氣量（接近解剖死腔）的通氣方式，主要包括高頻振蕩通氣、高頻正壓通氣、高頻噴射通氣和高頻射流阻斷通氣等幾種形式.高頻振蕩通氣（high frequency oscil lat ory vent il ation,HFOV）是由德國學(xué)者Lukenheimer等人在高頻通氣的基礎(chǔ)上研制出來的[1].上世紀(jì)90年代初開始有了大量有關(guān)HFOV的臨床研究，1995年獲得了FDA通過.HFOV最早應(yīng)用于新生兒及嬰幼兒的危重癥患者，尤其是肺功能嚴(yán)重障礙者，并在這一領(lǐng)域迅速發(fā)展.近年來，HFOV技術(shù)逐漸嘗試用于成人急性肺損傷（acute lung in jury，ALI）及成人急性呼吸窘迫綜合征（acut erespirat ory dist ress syndrome，ARDS）等嚴(yán)重疾病,并已經(jīng)成為傳統(tǒng)通氣模式（convent ional mechanical ventil ation,CMV）不能維持氧合、通氣要求時的一種重要的補(bǔ)救性通氣措施[2].

1 HFOV的定義

HFOV是指在一個密閉的系統(tǒng)中，用接近解剖死腔的潮氣量，用較高頻率的振蕩產(chǎn)生雙相的壓力變化，實(shí)現(xiàn)有效氣體交換的機(jī)械通氣方式.它的通氣回路是高速持續(xù)氣流形成的持續(xù)氣道正壓系統(tǒng)，隔膜或活塞等裝置產(chǎn)生的震蕩波疊加在此持續(xù)氣流之上.HFOV與其他高頻通氣方法的不同之處在于采用的是主動呼氣原理，即吸氣和呼氣都是主動的，這避免了其他高頻通氣時可能產(chǎn)生的氣體滯留及二氧化碳潴留等問題[3].HFOV的氧氣供給及濕化都是通過側(cè)支氣流來實(shí)現(xiàn)的.因此，它目前被公認(rèn)為是最為先進(jìn)的高頻通氣技術(shù).

2 HFOV在臨床用于治療ARDS的優(yōu)點(diǎn)

2.1 可以減少肺氣壓傷和容積傷的發(fā)生

HFOV采取真正意義的小潮氣量通氣策略（即1～4ml/kg），高通氣頻率（至少為正常呼吸頻率的4倍）.這種通氣方式使吸呼氣相的氣道壓差明顯減小，也使肺泡壓減小，從而避免了肺氣壓傷的發(fā)生[4].而且小潮氣量也避免了肺泡的過度擴(kuò)張，避免了肺容積傷的發(fā)生.有資料表明，即使與采用肺保護(hù)性通氣策略的傳統(tǒng)通氣方式相比較，HFOV也能顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率[5].

2.2 完全壓力限制的通氣方式

HFOV與其他機(jī)械通氣方式不同，無論是吸氣還是呼氣，均維持了較高且恒定的平均氣道壓（Pmean）.平均氣道壓直接取決于醫(yī)生的設(shè)定，從而限制了氣道平臺壓力.這種完全限制壓力的通氣方法防止了肺泡在呼氣末萎陷，減少了肺泡周期性復(fù)張和萎陷所產(chǎn)生的肺剪切傷.這一點(diǎn)是HFOV的主要優(yōu)勢之一[6].

2.3 可進(jìn)一步提高氧合水平，降低氧中毒幾率

隨著HFOV通氣的進(jìn)行，萎陷的肺泡會逐漸復(fù)張，肺內(nèi)部分流逐漸得到改善，患者的氧合狀態(tài)隨即改善.從而使高濃度吸氧時間縮短，減少了氧中毒的發(fā)生幾率.

2.4 HFOV可與其他治療聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到更好的效果

近年來，許多研究開始將HFOV與其他治療方法如俯臥位通氣、肺泡復(fù)張手法、一氧化氮（NO）吸入療法、部分液體通氣及與應(yīng)用表面活性物質(zhì)等聯(lián)合應(yīng)用，以期更好的改善患者的氧合狀態(tài).有研究表明，HFOV聯(lián)合俯臥位通氣能顯著改善患者的氣體交換，并能防止患者再次仰臥位時發(fā)生氧合惡化[7].HFOV聯(lián)合肺泡復(fù)張手法治療ARDS患者，可使氧合短時間內(nèi)迅速改善，且可長時間內(nèi)維持在較高的水平[8].有關(guān)HFOV聯(lián)合NO吸入療法及部分液體通氣的方法也越來越受到關(guān)注.但是由于上述方法技術(shù)上要求較高，操作過程麻煩，人力及物力均難以保障，故臨床上應(yīng)用受到一定程度的限制.

3 HFOV用于治療ARDS尚存在的問題

3.1 對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響

在高頻通氣時通常需要較高的平均氣道壓，而Fort等人在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，較高的平均氣道壓可使胸內(nèi)壓增加，影響靜脈回流及引起心搏量下降[9].保證充足的血容量是否能減少這種影響，尚無明確結(jié)論.所以在臨床應(yīng)用HFOV時，應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)變化，及時給予干預(yù).

3.2 HFOV單獨(dú)應(yīng)用的效果及應(yīng)用的時機(jī)

迄今為止，大量有關(guān)HFOV的研究都是將其作為CMV的補(bǔ)救措施，尚無研究明確表明HFOV能夠完全替代CMV而單獨(dú)成為治療ARDS的常規(guī)手段.關(guān)于HFOV應(yīng)用的最佳時機(jī)，已有研究表明，越早期應(yīng)用HFOV者越能夠更多獲益[10].

3.3 痰液堵塞插管的風(fēng)險

由于HFOV通氣技術(shù)的特殊性，通氣管路不能充分進(jìn)行濕化.且為了避免頻繁斷開呼吸機(jī)影響通氣效果，過程中要求盡量減少吸痰次數(shù)，這就使痰液阻塞氣管插管的風(fēng)險相應(yīng)增加.雖然大多數(shù)研究并未報道痰阻幾率的增加，在操作中仍需注意.一旦發(fā)現(xiàn)處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者二氧化碳分壓突然增高時，需考慮有痰液阻塞的可能性，要及時處理.

3.4 需大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物

在進(jìn)行HFOV時，為了達(dá)到較為理想的治療效果及減輕患者的難受程度，需要大劑量的應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑甚至是肌松藥物，這可能導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時間延長，撤機(jī)困難，ICU住院時間甚至總的住院時間延長，既增加了感染機(jī)會，也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).但目前這個問題還無法解決.而該問題也是有關(guān)HFOV應(yīng)用的討論熱點(diǎn).

4 HFOV在ARDS應(yīng)用的研究方向

HFOV早已廣泛應(yīng)用于新生兒及嬰幼兒的嚴(yán)重肺功能障礙，而且也取得了可喜的成果.近年來，臨床開始嘗試將HFOV應(yīng)用于ARDS等成人肺功能障礙者，并不斷嘗試HFOV聯(lián)合其他方法以取得更好治療效果.但是，在應(yīng)用HFOV的過程中，還有很多問題丞待解決.如何更完美的實(shí)現(xiàn)HFOV，攻克技術(shù)難點(diǎn)，必定成為未來研究的熱點(diǎn)問題.

〔1〕Chatburn RL.:A new systeMFor understanding ventilators.Respir Care 36:1991,1123.

〔2〕張志剛，石斌，等.高頻震蕩機(jī)械通氣治療5例甲型H 1N 1流感患者呼吸衰竭的臨床體會.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011,8,36（8）：800—803.

〔3〕Chan KP,Stewart TE,Metha S.H igh-frequency oscillatory ventilation for adult patient with ARDS.Chest,2007,131:1907—1916.

〔4〕詹慶元.高頻振蕩通氣在治療急性呼吸窘迫綜合征中的地位.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30（10）：740-741.

〔5〕Imai Y,Nakagawa S,Ito Y,et al.Comparison of lung protection strategies using conventional and high-frequency oscillatory ventilation.J Appl physiol.2001,91:1836-1844.

〔6〕Gattinoni L,Pelosi P,Suter PM,et al.Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease.Different syndromes[J].Am J Respir Crit Care Med,1998,158:3-11.

〔7〕Demory D,Michielet P,Arnal M,et al.High-frequency oscillatory ventilation following prone positioning prevents a furtheRinpaiment in oxygenation.Crit Care Med,2007,35:106-111.

〔8〕Ferguson ND,Chiche JD,Kacmarek RM,et al.Combining high-frequency oscillatory ventilation and recruitment maneuvers in adults with early acute respiratory distress syndrome:the Treatment with Oscillation and an Open Lung Strategy(TOOLS)Trial pilot study.Crit Care Med,2005,33:479-486.

〔9〕Fort P,Farmer C,Westerman J,et al.Highfrequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome—a pilot study[J].Crit Care Med.1997,25(6):937-947.

〔10〕Higgins J,Estetter B,Holland D,et al.High-frequency oscillatory ventilation in adults respiratory therapy issues [J].Crit Care Med.2005,33(suppl):196-203.

R563.8

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1673-260X（2012）05-0033-02