程錦珍 邱雪 周仲輝 單愛(ài)軍 吳惠平

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombos，DVT)是下肢骨折患者圍手術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥，如治療不當(dāng)，可使患者致殘，影響患者的生活及工作能力，嚴(yán)重者可危及患者的生命。靜脈血栓栓塞癥在我國(guó)的發(fā)病率明顯上升[1-3]。以往由于臨床診斷方法和水平限制，常常發(fā)生臨床的漏診和誤診。預(yù)防DVT是骨科護(hù)理關(guān)注的問(wèn)題。治療下肢深靜脈血栓形成的關(guān)鍵是早期診斷、早期治療[4]。近年來(lái)對(duì)其研究的深入和診斷的輔助檢查技術(shù)迅速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)早期的預(yù)防及護(hù)理能明顯減少其發(fā)病率。我們總結(jié)2009年1月～2012年1月我院收治的250例下肢骨折術(shù)后護(hù)理觀察及預(yù)防深靜脈血栓形成措施患者資料，分析討論如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2009年1月～2012年1月收治的行手術(shù)治療的下肢骨折患者250例，其中脛腓骨骨折76例，股骨干骨折145例，髖部骨折30例。男180例,女70例，平均年齡48.5歲。

1.2 所有患者術(shù)后早期進(jìn)行無(wú)痛CPM功能鍛煉，手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)者，術(shù)后用抗凝藥，細(xì)致的整體觀察、護(hù)理。

1.2.1 針對(duì)病情護(hù)理觀察，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周?chē)停?，為手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。因病變范圍較小，所激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺(jué)小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。Homan征陽(yáng)性。 髂股靜脈血栓形成（中央型），起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張，尤其腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿(mǎn)血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過(guò)38.5℃。順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞[5]。及時(shí)進(jìn)行雙下肢彩色超聲多普勒檢查，觀測(cè)腓靜脈，脛前、后靜脈，腘靜脈，股深、淺靜脈，股靜脈，髂外靜脈血栓形成情況。

1.2.2 在其早期處理時(shí)，盡快固定患肢，少搬動(dòng)患者，以減少血管的損傷。并抬高患肢，以促進(jìn)靜脈回流。穿彈力襪或用彈力繃帶適當(dāng)壓迫淺靜脈，以促進(jìn)靜脈血的回流和減輕下肢浮腫。

1.2.3 術(shù)后早期進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉，術(shù)后2～5h麻醉藥物作用過(guò)后，即開(kāi)始鼓勵(lì)患者做功能鍛煉；術(shù)后當(dāng)天即開(kāi)始鼓勵(lì)患者行踝關(guān)節(jié)的背屈和跖屈被動(dòng)活動(dòng)，雙側(cè)距小腿關(guān)節(jié)伸屈內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)一兩次，3min/次。逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流。足踝運(yùn)動(dòng)是促進(jìn)靜脈血液回流效果最好的方法。術(shù)后一兩天，囑患者行雙距小腿關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，早中晚共3組，每組順逆時(shí)針環(huán)轉(zhuǎn)各,30～50次，3～5min/組。并對(duì)既往有靜脈血栓形成史及肢體腫脹患者，可用濕毛巾溫?zé)岱笃渥悴侩枘c肌處，并揉捏按摩雙下肢肌肉。術(shù)后3～7天距小腿關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，做3組，5min/組。完成順逆時(shí)針各50次，股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，間隔于順逆時(shí)針距小腿關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)之間，每次收縮持續(xù)2～3秒，每天20～30次，共60min。術(shù)后8～14天在以上的基礎(chǔ)上，根據(jù)個(gè)人情況適當(dāng)加大運(yùn)動(dòng)量。

間歇充氣壓力泵(intermittent pneumatic compression,IPC)的應(yīng)用：對(duì)老年患者應(yīng)用間歇充氣壓力泵，該氣泵能夠間斷充氣，分別對(duì)踝部、小腿和大腿產(chǎn)生45、30、20mmHg的壓力,使下肢血流速度增加240%，防止下肢深靜脈血栓形成。

有研究報(bào)道[6]，逐級(jí)加壓彈性襪(GEC)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及足底靜脈泵、均可降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率，均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速。

1.2.4 遵醫(yī)囑使用抗凝、溶栓藥物進(jìn)行預(yù)防，如小劑量肝素(LDH)、低分子量肝素(LMWH)等藥物，并輔以復(fù)方丹參注射液、脈絡(luò)寧注射液等中成藥制劑，以降低DVT的發(fā)生率。

2 結(jié)果

患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成情況術(shù)后，3例發(fā)生深靜脈血栓形成，其中1例于術(shù)后2天出現(xiàn)患側(cè)下肢腫脹，立即進(jìn)行彩超檢查發(fā)現(xiàn)股深、淺靜脈均出現(xiàn)栓子，經(jīng)進(jìn)行抗凝治療后血栓消散，癥狀好轉(zhuǎn)。1例于術(shù)后3天出現(xiàn)，1例于術(shù)后10天出現(xiàn)，經(jīng)進(jìn)行抗凝治療后血栓消散，癥狀都好轉(zhuǎn)。

3 討論

深靜脈血栓形成系指血液在深靜脈系統(tǒng)不正常地凝結(jié)，好發(fā)于下肢,形成大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)，常見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床的病人及骨科手術(shù)病人，尤其是手術(shù)后3～5d。而骨盆髖臼骨折、膝關(guān)節(jié)周?chē)钦垡约岸喟l(fā)骨折的血栓發(fā)生率較高[7]。手術(shù)創(chuàng)傷可以引起血小板反應(yīng)性改變，具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)細(xì)胞減少，造成高凝狀態(tài)，手術(shù)時(shí)和手術(shù)后都需臥床，下肢靜脈血液回流緩慢，血液滯在靜脈內(nèi)，可有大量的白細(xì)胞積聚，在移向內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間的過(guò)程中，能造成內(nèi)膜損害，激活凝血過(guò)程就可能并發(fā)血栓形成。它是骨科手術(shù)患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如未及時(shí)治療，可導(dǎo)致下肢功能完全或部分喪失或致殘，并可發(fā)生致命的肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命安全。但其也是一種可預(yù)防性疾病，通過(guò)適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，可有效地降低發(fā)病率。我國(guó)深靜脈血栓的形成及其危害尚未引起足夠重視,應(yīng)加大對(duì)術(shù)后深靜脈血栓研究的力度并積極開(kāi)展宣傳工作，對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，術(shù)后嚴(yán)密護(hù)理觀察，并嚴(yán)格有效地落實(shí)預(yù)防措施，可降低深靜脈血栓的發(fā)生率，從而有利于患者軀體的康復(fù)，提高生活質(zhì)量，達(dá)到理想的治療效果[8-10]。所以，早期進(jìn)行功能鍛煉、細(xì)致的整體觀察護(hù)理、有效地落實(shí)預(yù)防措施是預(yù)防深靜脈血栓形成的關(guān)鍵。

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