陳軍

股骨頭無菌性壞死好發(fā)于30～50歲的年輕患者，可出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎、軟骨塌陷、股骨頭畸形、關(guān)節(jié)間隙消失等并發(fā)癥。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療無菌性股骨頭壞死的主要方法，但對于部分年輕患者，由于關(guān)節(jié)活動幅度過大，導(dǎo)致需要進(jìn)行翻修手術(shù)，甚至多次翻修，而髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)可顯著緩解以上問題。髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)具有不改變解剖結(jié)構(gòu)、截骨量少、保留股骨頭、為未來翻修術(shù)預(yù)留了空間等優(yōu)勢，甚至可使翻修后可以達(dá)到初次手術(shù)效果，這些均是傳統(tǒng)假體手術(shù)所無法解決的。因此本研究就本院18例行髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者資料進(jìn)行療效分析。

1 對象和方法

1.1 研究資料 選擇2005年6月～2010年9月在我院診斷為股骨頭無菌性壞死18例(20髖)患者行髖關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)。所有患者均告知研究目的與意義，并簽署知情同意書。所有患者均由最終病理檢查報告確診為股骨頭無菌性壞死。其壞死程度按Ficat分期:III期16例(17髖)，IV期2例(3髖)，患者年齡39～55歲，平均年齡（43.5±5.6）歲，男性7例（38.9%），女性11例(61.1%)。雙髖關(guān)節(jié)CT掃描顯示股骨頭壞死范圍為25%～40%。本研究2例患者為雙側(cè)股骨頭壞死，2例均在一次手術(shù)中完成了雙側(cè)髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。

1.2 器械與假體 假體采用Wright公司全髖表面置換假體。采用金屬對金屬關(guān)節(jié)表面，較大的股骨頭配較大的股骨假體，新設(shè)計的薄型髖臼假體，髖臼側(cè)采用珍珠面微孔表面壓配固定，股骨側(cè)采用非骨水泥生物固定。

1.3 手術(shù)方式 術(shù)前須全面評估患者一般情況，行骨盆正位、患側(cè)髖關(guān)節(jié)正位及患側(cè)股骨中上段側(cè)位X片，并行雙髖關(guān)節(jié)CT掃描。需仔細(xì)觀察髖臼發(fā)育情況、股骨頭頸的長度及直徑、頸干角與前傾角大小、雙下肢長度等，并進(jìn)行測量。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下手術(shù)，患者取側(cè)臥位、患肢在上，行后外側(cè)切口。用比術(shù)前測量大2號的骨銼銼股骨頭，第1次銼骨完成后清理髖臼增生骨贅及滑膜組織，顯露髖臼橫韌帶、卵圓窩，確定真臼位置恢復(fù)正常的髖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，重建髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者應(yīng)將髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心向髖臼內(nèi)下方安置(真臼位置)，髖臼銼磨除關(guān)節(jié)軟骨達(dá)軟骨下骨層面，測量髖臼，選擇假體，緊壓匹配打入髖臼假體。然后進(jìn)行股骨頭第2次銼骨，插入導(dǎo)桿，套上錐形銼磨削股骨頭使股骨頭形成斜角圓柱形，使其外徑與股骨頭假體內(nèi)徑相匹配。銼骨前使用測量器確保不損傷股骨頸，必要時可調(diào)整導(dǎo)針角度和位置。然后根據(jù)髖臼假體的大小決定股骨假體最終型號，最后銼骨成型，并徹底清除囊腔內(nèi)的瘢痕組織，股骨頸的硬化骨面需鉆孔以利骨水泥固定。對有骨質(zhì)疏松或骨骼有較多囊性變者，用骨水泥固定股骨柄。骨面用沖洗器沖洗干凈，吸干后再植入股骨假體。將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)活動有無異常。假體安置在位以后，縫合切斷的外旋肌群。放置負(fù)壓引流，逐層縫合傷口。術(shù)后予三角枕制動雙下肢，鼓勵患者屈曲患側(cè)髖關(guān)節(jié)，手術(shù)后第1日開始指導(dǎo)足背伸、股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，術(shù)后3～4日下地扶步行器行走，術(shù)后1～2周出院。術(shù)后6周復(fù)查一次、后每隔3月復(fù)查1次，每年隨訪1次。

1.4 評價指標(biāo) 術(shù)后及隨訪期內(nèi)通過骨盆正位片和患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片進(jìn)行影像學(xué)評估。隨訪時按照Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)，分別對疼痛、功能、畸形、活動范圍做出評估。評估標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。測量髖臼的外展角、股骨頸干角、柄干角。按照Delee和Charuley的標(biāo)準(zhǔn)及分區(qū)，記錄髖臼側(cè)范圍＞1mm的X線透亮區(qū)。按照Amstutz的標(biāo)準(zhǔn)及分區(qū)，記錄股骨側(cè)范圍＞1mm的X線透亮區(qū)。假體移位情況則通過髖臼和股骨術(shù)后及隨訪期內(nèi)X線片上淚滴點下緣和小轉(zhuǎn)子中心的水平和垂直距離評估。

2 結(jié)果

本研究患者18例隨訪中假體均固定在位，未見假體移位的影像學(xué)證據(jù)，未見透亮帶等松動表現(xiàn)，未發(fā)生一例嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前雙側(cè)肢體長度差別0～2.2cm(平均1.3cm)，術(shù)后雙側(cè)肢體長度差0～1.2cm(平均0.45cm)(n=20，P＜0.05)。髖關(guān)節(jié)疼痛隨訪情況：無痛16例17髖，輕微疼痛2例3髖。術(shù)后Harris髓關(guān)節(jié)評分較術(shù)前顯著改善，術(shù)前為43.5分，術(shù)后為90.1分 (n=20)。其中優(yōu)18髖，良2髖，優(yōu)良率100%。影像學(xué)評價結(jié)果，術(shù)前股骨頸前傾角34.7°(28.2°～55.1°),術(shù)前平均頸干角134.6°(124°～149°)，術(shù)后平均柄干角141.1°(126°～150°)，柄干角顯著大于頸干角(n=20，P＜0.05)。髖臼杯平均外展角42°(35°～55°)。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)適用于年輕、活動度大的患者，且“金屬-金屬表面置換術(shù)”這一新關(guān)節(jié)技術(shù)年平均磨損厚度不足2mm，有利于減少骨切除、更薄的髖臼假體和更大的股骨頭假體，從而增加關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性，延長了使用壽命。與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，全髖關(guān)節(jié)表面置換中使用的假體具有以下優(yōu)點:（1）只去除病變部分，最大限度地保留髓關(guān)節(jié)的骨量;（2）保留股骨頭、股骨頸，不破壞髓腔;（3）力學(xué)傳導(dǎo)更符合生理狀態(tài);（4）股骨假體頭大，穩(wěn)定，不易脫位;（5）有利于關(guān)節(jié)活動范圍大的年輕患者;（6）顯著降低翻修手術(shù)難度;（7）手術(shù)過程失血少，血管栓塞并發(fā)癥下降，肢體長度出現(xiàn)差異少;（8）更適合東方人的生活習(xí)慣。Daniel等[1]對全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者（446例）隨訪研究發(fā)現(xiàn)，90%患者術(shù)后可以恢復(fù)正常體力活動，術(shù)后2～8年僅有1例進(jìn)行翻修手術(shù)。Ball等[2]對比了全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)失敗后的翻修手術(shù)與初次全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩者在手術(shù)創(chuàng)傷、時間、出血量以及并發(fā)癥方面無明顯差異。Cuckler等[3]研究表明，應(yīng)用38mm大直徑球頭金屬對金屬髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)患者(616例)在術(shù)后3個月內(nèi)未發(fā)生脫位，而應(yīng)用28mm球頭患者（78例）行傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者脫位發(fā)生率為2.5%。本研究對18例行髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者隨訪療效時發(fā)現(xiàn)其假體均能固定在位，未見假體移位的影像學(xué)證據(jù)，未見透亮帶等松動表現(xiàn)，未發(fā)生一例嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前雙側(cè)肢體長度差別0～2.2cm(平均1.3cm)，術(shù)后雙側(cè)肢體長度差0～1.2cm(平均0.45cm)(n=20，P＜0.05)。術(shù)后Harris髓關(guān)節(jié)評分較術(shù)前顯著改善（術(shù)前43.5分，術(shù)后90.1分，n=20，P＜0.05)。其中優(yōu)18髖，良2髖，優(yōu)良率100%。

傳統(tǒng)的股骨頭表面置換手術(shù)未對髖臼側(cè)軟骨進(jìn)行處理，造成了金屬的股骨頭與髖臼軟骨直接接觸，加重了髖臼軟骨的磨損，從而導(dǎo)致術(shù)后患者腹股溝疼痛而不得不進(jìn)行翻修手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)使用金屬對金屬表面置換術(shù)可解決以上問題。Beaule等[4]將股骨頭表面置換術(shù)患者(28例)與金屬對金屬表面置換術(shù)患者(56例)療效對比發(fā)現(xiàn)，隨訪4.9年后，股骨頭組出現(xiàn)4例翻修，1例松動，3例腹股溝疼痛，金屬對金屬表面置換術(shù)組2例股骨假體松動翻修，5例存在影像學(xué)改變，由此可見金屬對金屬表面置換術(shù)的優(yōu)勢。

隨著股骨頸無菌性壞死患者的年輕化，對髖關(guān)節(jié)置換后功能恢復(fù)要求的提高，髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)正被越來越多的醫(yī)師和患者所接受。金屬對金屬表面置換術(shù)是其中發(fā)展最快的關(guān)節(jié)外科技術(shù)。目前大量研究已表明金屬對金屬髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的中、短期臨床療效較傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換更具優(yōu)勢，但是其長期療效尚不得而知，并且依然存在如假體松動、股骨頭缺血性壞死、體內(nèi)金屬離子濃度過高等并發(fā)癥，需要臨床醫(yī)師不斷提升手術(shù)技術(shù)與手術(shù)指征的把握。相信隨著醫(yī)師和研究人員的不斷努力，其將廣泛應(yīng)用于臨床。

[1]Daniel J,Pynsent PB,McMinn DJ.Metal-on-metal resurfacing of the hip in patients under the age of 55 years with osteoarthritis[J].J Bone Joint Surg Br，2004，86(2):177-184.

[2]Ball ST,Le Duff MJ,Amstutz HC.Early results of conversion of a failed femoral component in hip resurfacing arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89(4):735-741.

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[4]Beaulé PE,Schmalzried TP,Campbell P,et al.Duration of symptoms and outcome of hemiresurfacing for hip osteonecrosis[J].Clin Orthop Relat Res，2001(385):104-117.