慈海 綜述 熊偉 審校

20 世紀(jì) 80 年代中期，Illouz、Chajchir等［1］學(xué)者提出將通過脂肪抽吸技術(shù)所獲得的純化顆粒用注射器注射修復(fù)人體軟組織缺損的方法，即自體顆粒脂肪注射移植。由于自體脂肪移植具有獲取方便，來源豐富，操作簡單，填充后充盈外形好，成本相對低廉等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，且不存在異體填充物或者移植物可能引發(fā)的排異反應(yīng)等潛在的風(fēng)險(xiǎn)，已廣泛用于軟組織填充并且取得了一致的認(rèn)可，成為了臨床最常用的軟組織填充物。然而戚可名研究團(tuán)隊(duì)［2］指出顆粒脂肪移植后存活率低于60%;Ersek［3］研究也表明脂肪移植后吸收率在20%～90%。脂肪組織移植吸收率高的問題，被文獻(xiàn)廣泛報(bào)道，制約著技術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用。近年來許多學(xué)者通過探索脂肪移植的成活機(jī)制、改進(jìn)其修復(fù)效果，積極開展基礎(chǔ)與臨床方面的研究?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)綜近年來，綜述如下。

一、促進(jìn)移植脂肪成活的基礎(chǔ)研究

1.自體顆粒脂肪移植概念:Illouz等1?提出來自體顆粒脂肪移植概念:通過抽吸技術(shù)所得到的脂肪不再是一塊完整的組織，而是彼此分離的脂肪細(xì)胞，盡管部分細(xì)胞已無活力，但仍有部分細(xì)胞完好無損;這部分細(xì)胞被注入自體組織后，能夠在局部血運(yùn)建立之前通過滲透作用保持活力。脂肪細(xì)胞實(shí)質(zhì)是處于一個(gè)脂肪細(xì)胞的培養(yǎng)基中，而細(xì)胞培養(yǎng)基總比一塊移植物有更多的機(jī)會(huì)存活。因此脂肪細(xì)胞的存活是可能的。

2.自體脂肪來源干細(xì)胞概念:脂肪干細(xì)胞(adipose－ derived stemcells，ASCs)是 Zuk 等［4］于 2001年分離獲得的干細(xì)胞，ASCs的性質(zhì)由 De Ugarte等［5］使用免疫熒光法測定，證明 ASCs主要由間充質(zhì)起源的細(xì)胞及少量其他細(xì)胞組成。Nakagami等［6］通過實(shí)驗(yàn)認(rèn)為 ASCs大部分聚集在血管周圍。在缺氧狀態(tài)下ASCs釋放的血管形成因子，并分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞，成為治療局部缺血性疾病血管發(fā)生的最理想細(xì)胞來源。

二、脂肪組織的獲取、制備及注射技術(shù)等方面的研究

1.脂肪組織的獲取:現(xiàn)在認(rèn)可的獲取脂肪技術(shù)主要自兩種:(1)傳統(tǒng)的吸脂術(shù)，移植物為吸脂得到的半液態(tài)脂肪;(2)Coleman技術(shù)。Coleman SR發(fā)明的組織脂肪移植技術(shù)(structural fat grafting，SFG)于1988年被Clauser等報(bào)道，因?yàn)樵摷夹g(shù)保證脂肪的完整性，減少了脂肪破壞率和再吸收率，提高了脂肪成活率。1997年Coleman認(rèn)為此技術(shù)是整形外科新進(jìn)展性移植脂肪技術(shù)。自體脂肪移植是長期塑性的安全方法。而Pu等［7］也提出了Coleman技術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的吸脂術(shù)的觀點(diǎn)。

2.脂肪組織的注射技術(shù):李青峰等［8］提出“三低三多”自體脂肪移植技術(shù)，即"3Ls和3Ms"技術(shù)，該技術(shù)采用注射器低壓抽吸獲取脂肪，低速離心處理脂肪后，將處理過的脂肪每次低容量多隧道、多平面及多點(diǎn)注射到面部受區(qū)。使脂肪最大面積的接觸周圍環(huán)境。

3.脂肪組織的儲(chǔ)存:有學(xué)者提出使用多次注射移植的方法解決脂肪移植后的吸收問題。一次手術(shù)獲取額外的脂肪組織并將其儲(chǔ)存，避免增加對供區(qū)的損傷。Macrae等［9］研究表明零度之下脂肪細(xì)胞中的線粒體活性較－32℃活性強(qiáng)。Uiimann等［10］也不建議移植冷凍時(shí)間太長的脂肪細(xì)胞。通過對比研究了三種不同的儲(chǔ)存方法:冷凍干燥法、甘油中儲(chǔ)存和液氮中凍存，Atik等［11］發(fā)現(xiàn)用液氮凍存的組織優(yōu)于其他方法。Erdim 等［12］對4℃，－20℃ 和 －80℃三個(gè)溫度進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)不同的溫度對組織活性的影響也是不同的，儲(chǔ)藏脂肪組織最有效溫度是儲(chǔ)存于4℃。

三、促進(jìn)脂肪移植物存活的藥物及生長因子等研究

1.VEGF和血管生成素促血管生成因子VEGF和血管生成素協(xié)同作用于血管的再生中。劉宇蘭等［13］證實(shí)移植脂肪內(nèi)注射攜帶VEGF的裸質(zhì)粒，可生成具有活性的VEGF，對微血管的形成起促進(jìn)作用，達(dá)到減少脂肪吸收率作用。1996年Davis發(fā)現(xiàn)了一種促進(jìn)血管生成作用的糖蛋白，即血管生成－1(Ang－1)。郭杰等［14］研究表明注射 Ang－1 早期脂肪移植體血管密度可增加，成活率可提高。

2.bFGF堿性成纖維細(xì)胞生長因子能促進(jìn)增殖和分化前脂肪細(xì)胞，促進(jìn)脂肪再血管化，可脂肪細(xì)胞的成活。杜學(xué)亮等［15］的研究表明用以多聚糖酐珠為藥物載體的bFGF，能增加了微血管的數(shù)量，并縮短移植體缺血期。而且他的研究提出2μg bFGF對增加移植脂肪存活率有積極作用。

3.瘦素血管內(nèi)皮細(xì)胞是瘦素的靶細(xì)胞。有由肥胖基因(ob)編碼，脂肪細(xì)胞釋放的瘦素的瘦素受體。王友彬等［16］提出，作用于中樞靶細(xì)胞的瘦素可促進(jìn)脂肪代謝，促進(jìn)分化血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速局部血管增生，增加血供，促進(jìn)脂肪代謝。

四、干細(xì)胞療法:針對干細(xì)胞在臨床上的應(yīng)用，Ogawa［17］提出:如果簡單高效，無損傷獲取并處理增殖細(xì)胞;如何分化干細(xì)胞成所需細(xì)胞及如何有效的建立起三維組織結(jié)構(gòu);如何保持細(xì)胞分化后的存活及組織的再生需要充分關(guān)注。內(nèi)皮細(xì)胞和脂肪細(xì)胞可由脂肪來源干細(xì)胞分化，干細(xì)胞來源豐富、操作簡單，形成血管和脂肪組織，可滿足軟組織填充的要求。修復(fù)軟組織的缺損的人類ASCs構(gòu)建組織工程脂肪組織，已于許多國家已經(jīng)開始使用。

五、自體脂肪移植在臨床治療方面的應(yīng)用

1.面部修復(fù)方面:4～6 mm脂肪珠在1986年被Ellenbogen［18］使用，成功地修復(fù)鼻唇部皺褶、痤瘡凹陷、眼瞼下垂、面部皺紋、面部萎縮及凹陷的瘢痕等。鄭泉洲［19］在2008年，通過臨床觀察280例756個(gè)部位病例的自體脂肪移植效果，認(rèn)為面部修復(fù)，尤其是面部凹陷修復(fù)，使用自體脂肪顆粒注射移植效果理想。

2.皮膚損傷愈合方面:通過建立的建立豬皮膚損傷模型，方利君等［20］于傷后3，7，14d觀察抽吸法脂肪治療和剪切法脂肪治療創(chuàng)面愈合情況。得出自體脂肪移植能提高局部皮膚愈合速度的結(jié)論，比較發(fā)現(xiàn)以剪切法效果更佳。自體微粒皮及脂肪混合移植被劉順利等［21］使用修復(fù)深度燒傷創(chuàng)面，得出混合移植自體脂肪顆粒及微粒皮能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高深度燒傷創(chuàng)面的愈合質(zhì)量，改善關(guān)節(jié)功能的結(jié)論。

小 結(jié)

自體顆粒脂肪移植已較廣泛于臨床中使用。但臨床廣泛應(yīng)用，受到了移植成活率低等原因的限制。隨著脂肪成活基礎(chǔ)研究的發(fā)展、對脂肪細(xì)胞的損傷因素的研究和促進(jìn)血管生成藥物深入探索，一定程度上提高移植脂肪成活率，但對于脂肪移植各因素如何提高移植脂肪成活率達(dá)到最理想的效果仍存在爭議，仍無規(guī)范化指導(dǎo)。需要進(jìn)行更深入的研究。目前針對脂肪干細(xì)胞的研究方興未艾。通過對促進(jìn)移植脂肪細(xì)胞成活的各種生長因子、藥物的應(yīng)用研究及脂肪干細(xì)胞組織工程學(xué)的深入探索，以及脂肪移植的相關(guān)實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用將給整形外科的發(fā)展帶來新的契機(jī)。

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