勾福田

1.臨床資料:患者1例，女性，69歲，體重39kg，1984年曾因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺次全切除術(shù)。再次發(fā)現(xiàn)頸前腫物10年，伴心慌癥狀5年，確診結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢3個月?；颊呋悸灾夤苎?0余年。入院Bp160/100mmHg，P98次/分，基礎(chǔ)代射率+37%，心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，X線示雙肺紋理增強。入院前服抗甲狀腺素藥一個月，入院后卡托普利、心得安、復(fù)方碘溶液及呼吸道霧化治療二周后通知手術(shù)。術(shù)前Bp120/80mmHg，P80次/分，基礎(chǔ)代射率11% ～13%，心慌等甲亢癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.方法及預(yù)后:手術(shù)擬于局麻下行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，未用術(shù)前藥。入室Bp180/100mmHg，P90次/分，咪唑安定2mg靜注，3min后 Bp150/100mmHg，P80次/分。0.5%利多卡因局麻時血壓再次升高，度冷丁與氟哌利多合劑半量靜注，血壓恢復(fù)正常，患者安靜入睡，手術(shù)開始。此時患者SpO2開始逐漸下降，最低降至87%，但又可自行升高至91%～92%，之后一直在87% ～92%之間波動。當(dāng)手術(shù)牽拉甲狀腺時，患者突然出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，并伴有高調(diào)喉鳴，血壓再次升高至 Bp190/100mm Hg，SpO2急劇下降至75%。立即停止手術(shù)，保護手術(shù)切口，面罩吸氧無效，SpO2進一步下降至60%，紫紺、三凹征明顯，喉鳴變?yōu)榈驼{(diào)，急行面罩加壓給氧，SpO2逐漸上升，約2min后SpO2升至98%，地塞米松10mg靜注，改全麻氣管插管后繼續(xù)手術(shù)，術(shù)中平穩(wěn)順利。術(shù)后患者飲水略有嗆咳，考慮喉上神經(jīng)損傷所致，余正常。

討 論

喉痙攣是喉頭肌肉痙攣使聲門關(guān)閉而引起的上呼吸道功能性梗阻。喉痙攣會嚴(yán)重影響通氣功能，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳蓄積，甚至發(fā)生心臟驟停［1］。

喉痙攣的發(fā)生有多種原因，本例喉痙攣的發(fā)生考慮與下列因素有關(guān):

①麻醉選擇不當(dāng)，甲狀腺手術(shù)局麻具有呼吸、循環(huán)干擾小，操作簡便、患者清醒有利于發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷以及麻醉費用低廉等優(yōu)點。但本例患者術(shù)前甲亢癥狀明顯，又為二次甲狀腺手術(shù)，手術(shù)難度大。局麻下由于精神緊張，鎮(zhèn)痛不全及牽拉甲狀腺引起的強烈不適，使患者血壓幾次劇烈升高，說明局麻難以滿足復(fù)雜甲狀腺手術(shù)的需要，也難以保證患者的安全。麻醉淺是本例喉痙攣發(fā)生的主要原因。

②麻醉性鎮(zhèn)痛劑杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑的使用使患者呼吸抑制，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積，誘發(fā)喉痙攣。咪唑安定、麻醉性鎮(zhèn)痛劑為局麻時常用輔助用藥，但有時間造成呼吸抑制，尤其是二者聯(lián)合應(yīng)用時更易產(chǎn)生呼吸抑制［2］。

本例由于精神緊張，疼痛刺激及牽拉甲狀腺刺激，使患者血壓劇升。應(yīng)用咪唑安定、度冷丁、氟哌利多后，心血管反應(yīng)明顯減輕，但同時也導(dǎo)致了患者呼吸抑制，SpO2降低，并在喉痙攣發(fā)生前一直徘徊在一較低的水平上，缺氧和二氧化碳蓄積一直存在，最終誘發(fā)喉痙攣發(fā)生。

③呼吸抑制發(fā)生后處理不及時，最終導(dǎo)致喉痙攣發(fā)生。SpO2下降后由于擔(dān)心面罩吸氧會影響手術(shù)操作和破壞無菌術(shù)野，同時由于SpO2下降后還可自行升至正常水平，所以存在僥幸心理，處理上猶豫不決，錯過了最佳治療時機。

④與呼吸到慢行炎癥有關(guān)?；颊呗兄夤苎撞∈?0余年，而原有呼吸道炎癥或哮喘過敏者也是喉痙攣發(fā)生的原因之一［1］。

喉痙攣是急性上呼吸道梗阻，發(fā)病突然，病情危急，處理不及時可危及生命。本例喉痙攣發(fā)生后由于采取了立即停止手術(shù)，面罩密閉加壓給氧，氣管插管控制呼吸，改局麻為全麻等措施，使患者轉(zhuǎn)危為安，手術(shù)得以順利進行。

通過本例有如下體會:①復(fù)雜甲狀腺手術(shù)選擇全麻，氣管內(nèi)插管。②如果為局麻下手術(shù)，應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥時，一定注意其呼吸抑制作用。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)及時處理。③鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用應(yīng)考慮個體差異。本例患者年齡大、消瘦、體質(zhì)弱，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的用量偏大，故應(yīng)引起注意。

1 杭燕南，莊心良，蔣豪，等.當(dāng)代麻醉學(xué)［M］.第1版，上海;上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002:625－976.

2 盛卓人，王俊科.實用臨床麻醉學(xué)［M］.第4版，北京:科學(xué)出版社，2010:152－153.