陳美妹

急性心肌梗死合并心源性休克病情危重，具有極高的死亡率，可達(dá)60% ～70%左右，盡管急診介入治療盡早開通梗死相關(guān)動脈(IRA)是急性心肌梗死最有效的治療方法，但是對于存在血流動力學(xué)障礙的患者，其手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率增加。IABP(intra－aortic balloon pump)輔助循環(huán)有穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用，能提高冠狀動脈的灌注量，明顯降低死亡率，改善預(yù)后［1］。本研究旨在觀察在 IABP支持下急性心肌梗死合并心源性休克患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的護(hù)理。

資料與方法

1．一般資料 選擇2009年1月至2012年6月收住我院在IABP支持改善心功能下行急診PCI術(shù)的8例急性心梗合并心源性休克患者。8例患者中，男5例，女3例，年齡53～71歲，平均年齡59．6歲。其中急性廣泛前壁心肌梗死2例，急性下壁+右室心肌梗死5例，急性下壁+后壁心肌梗死1例;8例中合并腎功能不全者1例，合并糖尿病者1例。

2．IABP的應(yīng)用 用 Seldinger＇s法經(jīng)左側(cè)股動脈將反搏球囊導(dǎo)管置于降主動脈內(nèi)，將球囊置于左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端1－2cm，導(dǎo)管另一端連接主動脈球囊反搏機(jī)，選取心電圖R波為觸發(fā)模式進(jìn)行球囊反搏。初始按1:1頻率開始反搏，根據(jù)病情調(diào)整反搏比，漸降至 1:2、1:3、1:4，直至撤機(jī)。

3．直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)方法:在IABP支持下行急診PCI治療，穿刺右側(cè)股動脈，以標(biāo)準(zhǔn)Judkins方法行冠狀動脈造影，并僅對IRA行PCI術(shù)，PCI術(shù)后相關(guān)冠狀動脈TIMI血流≥2級視為直接PCI成功。

護(hù) 理

1．術(shù)前準(zhǔn)備:遵醫(yī)囑給所有確診急性心肌梗死患者即刻嚼服阿司匹林腸溶片300mg，氫氯吡格雷片600mg及血管活性藥物;用BD公司的18G留置針建立靜脈通路，氧氣吸入2～4L/min，指導(dǎo)患者放松技巧;檢查IABP儀器狀況;根據(jù)患者身高備好合適的反搏球囊導(dǎo)管，備好所需的介入物品。

2．術(shù)中、術(shù)后護(hù)理

1)嚴(yán)密監(jiān)測IABP機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，保持IABP儀的正常工作:了解IABP工作原理，掌握各項(xiàng)參數(shù)臨床意義，準(zhǔn)確觀察病情。重點(diǎn)觀察血壓、搏后增壓及反搏波形，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位或氣囊破裂以及觸發(fā)失靈等;及時(shí)處理IABP儀的各種報(bào)警，使IABP儀不能正常運(yùn)作時(shí)間小于30min，避免停搏因素引起的血栓。

2)體位及固定:IABP術(shù)后取仰臥位，床頭抬高不超過30O［2］，傳感器的位置須置于右心房的水平。IABP導(dǎo)管用3M透氣膠布沿大腿縱向固定在膝關(guān)節(jié)上方，防止導(dǎo)管牽拉、移位、扭曲、局部受壓或纏繞過緊。協(xié)助患者大小便時(shí)，術(shù)肢保持平直體位，翻身時(shí)需2人配合，幅度不宜過大，下肢與軀體成一直線。

3)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 使用氣墊床，左右肩背部輪換墊軟枕，術(shù)肢伸直制動，膝關(guān)節(jié)下墊一小枕，保持皮膚清潔、干燥，按摩受壓皮膚，使患者舒適，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

4)心理護(hù)理把患者安置在重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)，患者常感到孤獨(dú)、憂慮、恐懼，要做好解釋工作，向患者及家屬解釋IABP的有效性和安全性，給病人以安慰、鼓勵(lì)，同時(shí)保持病房內(nèi)安靜、清潔，使病人感到安全、舒適，避免強(qiáng)光、噪聲刺激，確保病人睡眠和休息［3］。

5)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

①下肢缺血 其發(fā)生率占IABP并發(fā)癥的20%［4］。發(fā)生原因常為血栓脫落所致，而以下肢部位動脈栓塞為最常見［4］?？杀憩F(xiàn)為術(shù)肢疼痛，顏色蒼白、變冷，足背動脈搏動消失。術(shù)后密切觀察下肢皮膚溫度、顏色、感覺、足背動脈、脛后動脈搏動的變化，直至脫機(jī)。病情好轉(zhuǎn)拔除IABP導(dǎo)管時(shí)，要一手壓迫股動脈穿刺點(diǎn)的下方，一手拔除鞘管及氣囊，噴出少量血液，沖出可能存在的栓子［5］，彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)24h，同時(shí)繼續(xù)密切觀察穿刺側(cè)下肢血運(yùn)情況。

②出血發(fā)生原因是切開法人工血管吻合不嚴(yán)，拔除導(dǎo)管后壓迫不夠，股動脈或血管分支損傷，尤其在肝素化或抗凝狀態(tài)下出血現(xiàn)象更易發(fā)生。術(shù)后每30分鐘測量血壓、心率，平穩(wěn)后每1～2小時(shí)測量1次，直至脫機(jī)。注意觀察穿刺局部情況，神志，大小便顏色，有無牙齦出血、皮下淤斑等現(xiàn)象，采用靜脈留置輸液，避免反復(fù)穿刺。拔除IABP導(dǎo)管后用手法壓迫股動脈穿刺點(diǎn)15～30min后用彈力繃帶"8"字形過腰部加壓包扎24h，患者必須臥床休息24h，以確保完全止血。

③感染發(fā)生原因是緊急操作下消毒不徹底，機(jī)體抵抗力低引起。必須嚴(yán)格無菌操作，局部傷口每日消毒更換敷料，若有滲血、大小便污染隨時(shí)更換;限制探視，保持病室的清潔;密切觀察體溫變化及股動脈穿刺局部有無紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象。

④氣囊破裂發(fā)生原因是插入氣囊導(dǎo)管時(shí)，尖銳物擦傷氣囊、動脈粥樣硬化斑塊刺破氣囊引起。須密切觀察反搏波形的變化，一旦反搏波形消失，導(dǎo)管安全室有血液，立即停止反搏并通知醫(yī)生拔管。

結(jié) 果

8例患者100%IABP置管成功，直接PCI手術(shù)成功7例(87．5%)，IABP持續(xù)2～340h。6例治愈出院，1例好轉(zhuǎn)出院，1例PCI失敗，患者死于急性心肌梗塞并心源性休克。住院時(shí)間10～32天，8例患者中無下肢缺血、出血、感染、氣囊破裂、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

研究證實(shí)，IABP對血流動力學(xué)產(chǎn)生有益影響，可以增加心排出量17%，提高冠狀動脈血流，挽救瀕死心肌，并可預(yù)防PCI術(shù)后的急性再閉塞事件，改善心功能［6］，在降低急性心肌梗死合并心源性休克患者的臨床事件的發(fā)生率和病死率上有重大意義。

在IABP治療過程中，護(hù)理工作占非常重要的地位，細(xì)致的觀察和護(hù)理能把IABP治療中的負(fù)面影響降到最低。因此，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的理論和技術(shù)培訓(xùn)，正確識別報(bào)警原因，出現(xiàn)報(bào)警時(shí)立即給予相應(yīng)的處理，以提高及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況的能力和應(yīng)急處理能力，大大提高IABP支持下急性心肌梗死并心源性休克患者急診介入治療的成功率。

1 葉璐，宋建平．主動脈內(nèi)球囊反搏［J］．心血管病學(xué)進(jìn)展，2007，28(6):914－917．

2 郭加強(qiáng)，吳清玉．心臟外科護(hù)理學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:131－135．

3 郭敏．主動脈內(nèi)球囊反搏治療術(shù)后的觀察和護(hù)理［J］．中外醫(yī)療，2011，15:171．

4 王志紅，周蘭姝．危重癥護(hù)理學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:184．

5 蔣冬梅，唐春炫．ICU護(hù)士必讀［M］．長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004:73．

6 Barron HV，Every NR，Parson LS，et al．The use of intraaortic balloon counterpulsation is patients with cardiogentic shock complicating acute myocardial infarction:data from the National Registry of Myocardial Infarction［J］．Am Heart J，2001，141:933 －939．