肖平

舌癌是口腔頜面部最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其惡性程度高、生長(zhǎng)快、浸潤(rùn)性強(qiáng)，常發(fā)生早期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以手術(shù)為主的綜合治療3～5年生存率較高，手術(shù)大多行舌頸聯(lián)合根治術(shù)加皮瓣修復(fù)術(shù)。我院自2005－2009年共收治手術(shù)舌癌患者15例，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好。生活質(zhì)量提高。術(shù)后病情觀察及護(hù)理是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:

資料與方法

本院收治的15例舌癌患者中，年齡41～66歲，男性11例，女性4例;其中按癌變部位分舌背部3例，舌左緣4例，舌右緣8例;伴頸淋巴結(jié)腫大3例;其中4例行舌、頸聯(lián)合根治術(shù)，未行肌皮瓣修復(fù)，11例行舌頸聯(lián)合根治術(shù)外加前臂或額部皮瓣吻合血管修復(fù)術(shù)，術(shù)后除1例頸部創(chuàng)口感染Ⅱ期愈合外，均痊愈出院。

1.術(shù)后病情觀察及護(hù)理

(1)呼吸道管理

由于手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，傷口創(chuàng)面大，全麻時(shí)需經(jīng)口腔氣管插管，術(shù)后極易引起咽旁組織及喉頭水腫，造成呼吸道阻塞，故術(shù)后要密切觀察患者的血氧飽合度和呼吸音、呼吸節(jié)律、頻率的變化，及時(shí)清除口、鼻內(nèi)分泌物和積液［1］。吸引動(dòng)作要輕柔，避免損傷粘膜、皮瓣。待患者完全清醒后，呼吸道分泌物少，呼吸平穩(wěn)時(shí)方可拔氣管插管。患者應(yīng)持續(xù)低流量吸氧2～3天，可遵醫(yī)囑予抗生素及霧化治療，控制室內(nèi)濕度55%～65%，協(xié)助拍背排痰。如果患者嚴(yán)重咽喉水腫，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予激素治療;缺氧明顯，呼吸道阻塞癥狀加重，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)。行氣管切開(kāi)術(shù)者，嚴(yán)格按照氣管切開(kāi)常規(guī)護(hù)理［2］。

(2)皮瓣移植血運(yùn)觀察

術(shù)中根據(jù)患者的情況常采用帶血管蒂的連體肌皮瓣或吻合血管的游離肌皮瓣如胸大肌肌皮瓣、額部皮瓣、前臂皮瓣等修復(fù)舌體及口底缺損。由于口腔環(huán)境的特殊性，移植后的皮瓣容易發(fā)生壞死，皮瓣的成活與否是手術(shù)成功的關(guān)鍵，早期發(fā)現(xiàn)血管危象及時(shí)處理尤為重要。護(hù)士首先應(yīng)掌握正常皮瓣顏色微紅，溫度接近體溫，質(zhì)地軟，有彈性，術(shù)后72h內(nèi)輕度腫脹，以后逐漸減輕;當(dāng)動(dòng)脈血供不足時(shí)，表現(xiàn)為皮瓣蒼白，干癟，常是由于反應(yīng)性血管痙攣或動(dòng)脈栓塞所致;如果皮瓣顏色發(fā)紫，彈性下降，質(zhì)地變硬，腫脹明顯，則可能是靜脈栓塞;進(jìn)一步發(fā)黑變硬便會(huì)皮瓣壞死。術(shù)后1～2天每1小時(shí)觀察皮瓣1次，通過(guò)對(duì)色澤、溫度、彈性、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈度等來(lái)綜合判斷移植皮瓣的血運(yùn)情況，同時(shí)密切觀察皮膚粘膜及身體的出血情況，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。另外為了增強(qiáng)毛細(xì)血管循環(huán)，防止血管栓塞的形成，可以合理抗凝治療，如予低分子右旋糖酐500ml靜滴，每日1次。

(3)傷口護(hù)理

由于頭面部血運(yùn)豐富，術(shù)后要嚴(yán)密觀察傷口敷料、口內(nèi)創(chuàng)口及供皮區(qū)傷口有無(wú)滲血或出血?；颊咝g(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘測(cè)量記錄生命體征1次，尤其注意血壓變化情況。如有切口皮下引流者，應(yīng)將引流袋放置適當(dāng)位置，避免管道扭曲脫落受壓，嚴(yán)密觀察引流物的顏色、量、性狀，如引流量過(guò)少，局部腫脹明顯，應(yīng)考慮引流管阻塞，要及時(shí)通管并維持負(fù)壓;如量過(guò)多呈深紅色，可能是術(shù)中傷及大血管或術(shù)后切口縫合不妥，應(yīng)及時(shí)止血處理，重新縫合傷口并適當(dāng)加壓包扎［3］。

(4)一般護(hù)理

①體位

全麻未清醒前應(yīng)保持去枕平臥位，頭偏向健側(cè)，以防止分泌物吸入呼吸道而窒息;全麻清醒后應(yīng)予頭正中位，床頭抬高15～30°，以利于手術(shù)區(qū)血液回流，減輕傷口的脹痛。對(duì)于實(shí)施皮瓣移植修復(fù)的患者應(yīng)取平臥位，頭部適當(dāng)制動(dòng)，防止運(yùn)動(dòng)過(guò)度，引起血管受壓或張力過(guò)大，保證皮瓣血運(yùn)。術(shù)后1周根據(jù)患者全身及傷口愈口情況讓患者逐漸下床活動(dòng)。

②飲食

由于患者口腔禁食直到拆線，手術(shù)范圍大，手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體分解代謝增加，為了保證充足的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)供給，提高機(jī)體的抵抗力及防止術(shù)后傷口感染，術(shù)后必須留置鼻飼管注入高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食。病人全麻清醒6小時(shí)后可以向管內(nèi)注入米湯等清淡流質(zhì)，以后漸步增加流質(zhì)濃度，可注入混合奶、勻漿飲食，每次200～300ml，一天6～8次，灌注速度不宜太快，并注意飲食衛(wèi)生。必要時(shí)靜脈給予脂肪乳、氨基酸、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后7～10天無(wú)吞咽嗆咳時(shí)，拔鼻飼管，可經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)，在病情允許的情況下逐步過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食，忌辛辣刺激性食物。

③口腔護(hù)理

患者術(shù)后會(huì)產(chǎn)生吞咽功能障礙，口腔機(jī)械自潔作用受到干擾，血液分泌物積淤口腔，極易并發(fā)口腔感染，必須定時(shí)口腔護(hù)理?？谇蛔o(hù)理前先吸除唾液，用口靈或銀爾通漱口液擦洗皮瓣及周圍組織，再用生理鹽水沖洗口腔，吸引擦試時(shí)應(yīng)避免皮瓣縫合線脫落，口腔內(nèi)傷口拆線后用漱口液含漱為主，口唇干裂者用石臘油擦拭。

(5)發(fā)音訓(xùn)練

發(fā)音訓(xùn)練是根據(jù)患者病情、術(shù)后舌體殘留情況及再造舌情況進(jìn)行有針對(duì)性的技能指導(dǎo)及矯正，可分為唇的訓(xùn)練和殘存舌及再造舌的訓(xùn)練兩大部分。唇的訓(xùn)練從術(shù)后第15天開(kāi)始，此時(shí)可進(jìn)行相對(duì)輕松的唇部訓(xùn)練，如噘嘴吹口哨、上下唇內(nèi)縮等;術(shù)后30天開(kāi)始?xì)埓嫔嗉霸僭焐嗟挠?xùn)練，這是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需3～6個(gè)月時(shí)間，應(yīng)逐步由淺至深對(duì)舌進(jìn)行層次訓(xùn)練，如伸縮舌練習(xí)、彈舌練習(xí)、頂舌練習(xí)、舔舌練習(xí)、卷舌練習(xí)、吸管練習(xí)等，以達(dá)到訓(xùn)練舌的靈活性，提高發(fā)音清晰度的目的

總之，舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)是治療舌癌的有效方法之一，此手術(shù)范圍大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，正確做好術(shù)后的病情觀察及護(hù)理，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防及患者的預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。

1 龔立琴，趙學(xué)敏，劉燕燕.舌癌聯(lián)合根治術(shù)護(hù)理［J］.追藥論壇雜志，2004，25(28):76.

2 張幼戀、蘇文婷.舌癌根治及舌再造術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代中西藥結(jié)合雜志，2000，9(23):2433.

3 劉清潔.口腔護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:197.