周云香 徐雪影

氣管插管是建立人工氣道，改善呼吸功能的技術(shù)，根據(jù)患者病情可采取經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管兩種，該方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床搶救中，但是在有創(chuàng)機(jī)械通氣中，非計(jì)劃性拔管(unplanned tube extraction，UEX)是指插管脫落或未經(jīng)醫(yī)院人員同意將插管拔出［1］，又被稱(chēng)為插管脫落，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)通氣不足、誤吸、缺氧、呼吸困難、窒息、氣道損傷、肺部不可逆低氧等嚴(yán)重后果［2］，相應(yīng)治療費(fèi)用也會(huì)增加，本文介紹我院2009年2月至2012年2月12例發(fā)生非計(jì)劃拔管患者的資料，就其發(fā)生原因及護(hù)理對(duì)策進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1．一般資料選擇我院ICU 2009年2月至2012年2月收治的68例行氣管插管治療患者的資料，其中12例患者發(fā)生非計(jì)劃拔管，男性8例，女性4例，年齡在28～77歲之間，平均45．6±3．7歲，均經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，顱腦損傷3例，呼吸衰竭4例，肺癌術(shù)后3例，肺部感染1例，股骨頭置換術(shù)后1例。

2．方法 對(duì)12例患者發(fā)生UEX的原因進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性防護(hù)措施。

(1)心理護(hù)理氣管插管一般是患者處于意識(shí)朦朧及昏迷狀態(tài)下進(jìn)行的，隨著麻醉藥物消除及呼吸功能的改善，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，對(duì)氣管內(nèi)置管常難以接受，可出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，導(dǎo)管刺激咽后壁，使咽部腫脹、疼痛而拔管，此外ICU特殊醫(yī)療環(huán)境及限制探視制度使患者產(chǎn)生緊張、悲觀、絕望等情緒，患者在心理上對(duì)治療產(chǎn)生絕望，精神上缺乏家屬陪伴，導(dǎo)致情緒偏激，產(chǎn)生自行拔管行為。對(duì)策:護(hù)士要對(duì)清醒患者，特別是不合作患者，加強(qiáng)護(hù)患溝通，耐心講解人工氣道的必要性及人體正常不適反應(yīng)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，患者在氣管插管后不能通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)自己的意愿，可建立指示卡［3］，如胸悶、心慌、口渴、翻身、頭暈、頭痛、叫家屬、我欠費(fèi)嗎等，讓患者及時(shí)合理表達(dá)自己的意愿，告知患者拔管的時(shí)機(jī)，消除其緊張恐懼心理。

(2)肢體約束及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用有資料顯示未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者自行拔管發(fā)生率高，氣管插管改變患者的呼吸習(xí)慣，容易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，插管給患者生理上帶來(lái)種種不適，疼痛難忍，如不持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，易引起自行拔管，ICU患者因基礎(chǔ)病情導(dǎo)致意識(shí)障礙、煩躁不安而無(wú)意識(shí)拔管，對(duì)于清醒煩躁的患者，能通過(guò)肢體活動(dòng)發(fā)生拔管［4］，即使肢體已約束，但可以通過(guò)移動(dòng)肢體搖晃頭部，摩擦床沿導(dǎo)致拔管。對(duì)策:充分評(píng)估患者對(duì)氣管插管的耐受程度，對(duì)有拔管傾向的患者給予肢體約束，清醒的患者向家屬講明約束的意義及必要性，得到患者及家屬的理解與配合，約束要利用軟墊的約束固定雙手，松緊適宜，每2h松懈約束帶，協(xié)助患者被動(dòng)活動(dòng)，使身體處于舒適位置。對(duì)于煩躁不安的患者合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少患者的不適感，減少呼吸肌做功，有利于治療。

(3)氣管插管的固定 患者在行氣管插管后，長(zhǎng)期帶管，面部出現(xiàn)油漬、汗?jié)n，膠布粘性減弱，容易發(fā)生脫管，同時(shí)因插管對(duì)咽后壁持續(xù)刺激，患者容易發(fā)生劇烈咳嗽，容易將插管脫出。對(duì)策:剪一條長(zhǎng)3cm、寬1cm的膠布，氣管插管確定深度后，用膠布在導(dǎo)管出體外刻度上做標(biāo)記，顯示氣管插管刻度，在膠帶上打結(jié)，放置牙墊［5］，防止患者雙齒咬合時(shí)夾閉氣管插管，固定膠布要每天更換，發(fā)現(xiàn)有潮濕或松脫隨時(shí)更換，對(duì)于煩躁患者除了固定膠帶，記錄患者插管距離鼻尖的距離。

(4)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)年輕的護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者意識(shí)、病情、生理狀況缺乏評(píng)估技巧，不能鑒別脫管高風(fēng)險(xiǎn)患者，在思想上不能充分認(rèn)識(shí)及防范，臨床醫(yī)生為了贏得搶救時(shí)間，多采用經(jīng)口氣管插管，雖然較易操作，但不宜固定，口腔護(hù)理難度大，長(zhǎng)時(shí)間張口引起患者不適導(dǎo)致意外拔管，護(hù)士在協(xié)助患者更換體位、吸痰或口腔護(hù)理時(shí)，移動(dòng)患者用力過(guò)猛或動(dòng)作不當(dāng)，插管易被拔出。對(duì)策:ICU護(hù)士要定期組織意外拔管知識(shí)的培新［6］，并將培訓(xùn)內(nèi)容科學(xué)化、正規(guī)化、系統(tǒng)化、保證每位護(hù)士掌握UEX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技巧，完善意外事故報(bào)告流程，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，對(duì)發(fā)生UEX進(jìn)行分析討論，提出整改措施，確?；颊叩纳踩?，提高患者的護(hù)理質(zhì)量。

(5)UEX應(yīng)急程序立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，及時(shí)通知醫(yī)生，患者如有自主呼吸，立即準(zhǔn)備置管用品，必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，做好心理護(hù)理，檢查意外脫管的原因，及時(shí)采取措施。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本組資料以率(%)表示，組間采用X2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

在本組資料中，約束問(wèn)題引起拔管5例，占41．7，自行吐管3例，占25%，咳嗽咳出插管2例，占16．7%，躁動(dòng)引起拔管1例，占8．3%，氣管插管固定問(wèn)題引起拔管1例，占8．3%。插管脫出后再插管5例，7例患者給予鼻導(dǎo)管吸氧后病情穩(wěn)定，未再插管，未發(fā)生死亡病例。

討 論

UEX是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不可忽視的重點(diǎn)問(wèn)題之一，直接影響到患者的治療效果及生命安全，輕者增加患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致重要臟器損傷及死亡，也為醫(yī)療糾紛留下隱患。

合理使用鎮(zhèn)靜劑、強(qiáng)有力的插管固定方法，有效的心理護(hù)理及嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，能有效預(yù)防氣管插管患者插管脫出。在本組資料中UEX以約束問(wèn)題引起拔管和自行拔管最為多見(jiàn)，應(yīng)該采取有效的預(yù)防措施。在行氣管插管治療患者的護(hù)理過(guò)程中，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，采取預(yù)見(jiàn)性醫(yī)療護(hù)理措施，保證患者置管安全，降低非計(jì)劃拔管發(fā)生率。

1 Carrion M，Aguso D，Marcos M，et a1．氣管插管、胃管和中心靜脈導(dǎo)管的意外拔除［J］．世界醫(yī)學(xué)雜志，2010，4(8):9 －12．

2 范河谷，關(guān)月嫦，許智紅．ICU氣管插管病人非計(jì)劃性拔管的原因分析與對(duì)策［J］．南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，9(6):34 －36．

3 王曉彌，沈富女．ICU氣管插管病人非計(jì)劃性拔管的原因分析及對(duì)策［J］．中華護(hù)理雜志，2008，36(6):433 －434．

4 Ackerman NB，Nul 1 DM，delemos RA．HIGH － frequencyventilation:hi story，theory，and practice pediatricemergency medicine．concepts and clinica1 practice［J］．Mosby － Year Book，Inc，1992，5(13):10－12．

5 秦紅．ICU病人自行拔管的危險(xiǎn)因素及護(hù)理［J］．實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(8):53．

6 徐俊龍，樓天正，李嬌俊，等．無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在非計(jì)劃性拔管病人中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(22):3 008－3 009．