張建平

甲狀腺手術屬于普外科臨床上的常見手術，盡管該手術的原則及注意事項已為大部分醫(yī)生所熟知，但由于頸部復雜的解剖區(qū)域，手術過程中容易切斷、縫扎、挫夾，引起喉返神經(RLN)損傷，是甲狀腺手術嚴重并發(fā)癥之一［1－2］，給患者造成巨大的痛苦。我院2009年2月至2012年5月60例甲狀腺手術中預防RLN損傷的體會報告如下。

資料與方法

1．臨床資料 回顧性分析我院普外科收治的甲狀腺疾病60例，其中男42例，女18例;年齡28～74歲，平均(43．6±8．8)歲。疾病類型包括甲狀腺腺瘤18例，甲狀腺囊腫7例，橋本氏甲狀腺炎8例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進6例，惡性腫瘤中乳頭狀癌16例，濾泡狀癌5例。術前均常規(guī)行甲狀腺彩超檢查、間接喉鏡檢查聲帶，甲狀腺功能測定、血清鈣磷測定，部分病例行甲狀腺同位素掃描或頸部CT檢查。41例行甲狀腺大部切除術。21例惡性腫瘤均行全甲狀腺切除術附加有區(qū)域淋巴結清掃。

2．手術步驟及注意事項 取前頸部弧形切口，依次切口皮膚，皮下組織，淺筋膜及深筋膜，至甲狀腺表面，沿著甲狀腺外科被膜間進行分離、離斷周圍小血管，緊貼甲狀腺固有膜分離甲狀腺外側、上極及下極。離斷甲狀腺中靜脈及甲狀腺上極血管。次全切除術時可保留部分上極腺體，于腺體內結扎，以避免喉上神經損傷，將下極和側葉向內向上牽引，使用血管鉗夾住再通過電凝切斷并縫扎，將甲狀腺背側的腺體組織離斷。注意在甲狀腺體內切除腺體以保留腺體背面被膜的完整性。將甲狀旁腺及其血管蒂連同外科背膜剝離，直到氣管食管溝處使甲狀腺與喉返神經分離。顯露喉返神經時，將下極向上方牽拉，在下極下方氣管食管溝或向外約0．5－1cm處，用文氏鉗分開甲狀腺后被膜由淺入深尋找喉返神經，發(fā)現(xiàn)銀灰色線狀組織，追蹤至環(huán)甲膜入喉處即可確定喉返神經，然后，避開喉返神經行甲狀腺腺葉切除或次全切除術。

結 果

在本組共60例甲狀腺手術患者中有2例發(fā)生喉返神經損傷，發(fā)生率為3．33%，均發(fā)生在單側且均為暫時性損傷。不暴露喉返神經的患者中1例發(fā)生損傷，原因是在牽拉甲狀腺腫塊時夾住了部分包膜外組織而引發(fā)的損傷，在患者表現(xiàn)出聲音嘶啞后迅速將血管鉗松開;暴露喉返神經的患者中1例發(fā)生損傷，原因是術中分離神經時造成出血，進行電凝時導致?lián)p傷。全部2例損傷者均在術后6個月恢復聲帶功能。

討 論

甲狀腺疾病行甲狀腺切除術時容易發(fā)生喉返神經損傷，出現(xiàn)聲帶麻痹，嚴重者將危及生命，因此避免發(fā)生喉返神經損傷是手術成功的關鍵［3］。臨床中，造成喉返神經損傷原因大部分是手術器械的直接損傷，包括切斷、挫夾，扎住以及牽拉等，因此，術前盡量熟悉甲狀腺手術相關局部解剖，按照解剖層次精細解剖。手術醫(yī)師術前應對患者的具體解剖結構及病情進行充分評估，尤其要高度警惕非返性喉返神經等之類的解剖變異，非返性喉返神經是從迷走神經頸段發(fā)出后直接入喉，該類解剖變異發(fā)生率并不高，一般右側發(fā)生率為0．3% －1．6%，左側發(fā)生率 ＜0．04%，但手術損傷率高達 12．9%［4］。手術醫(yī)師術中發(fā)現(xiàn)橫行于頸動脈鞘和喉之間的類神經樣條索結構，應該充分考慮非返性喉返神經存在的可能性，不要輕易地鉗夾、切斷，要注意保護，才有可能避免損傷。其次，大量試驗證明暴露喉返神經術式在常規(guī)解剖顯露喉返神經在避免并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有優(yōu)勢［4］，學者認為，甲狀腺次全切除時可以不顯露喉返神經，避免因顯露而牽拉、刺激喉返神經而引起其水腫或損傷，同時也能縮短手術時間;當予甲狀腺全切除、甲狀腺再次手術、病灶接近喉返神經時則應該顯露喉返神經，本組結果顯示，本組共60例甲狀腺手術患者中有2例發(fā)生喉返神經損傷，發(fā)生率為3．33%，均發(fā)生在單側且均為暫時性損傷;再次，術中切實保護好喉返神經、喉上神經，術中切實注意保護甲狀旁腺。決定了手術后是否出現(xiàn)損傷喉返神經甲狀術中若出現(xiàn)血管出血嚴重或發(fā)生大出血時，一定要冷靜，不可盲目鉗夾引發(fā)喉返神經誤傷，應迅速吸盡積血，準確確定出血點再通過鉗夾止血，必要時可通過對頸總動脈進行壓迫。在對腺體背側進行操作時沿著喉返神經的路徑進行小心分離，以避免喉返神經被鉗夾、結扎、牽拉以及電灼傷［5］。綜上所述，掌握甲狀腺局部解剖結構、細心的手術操作以及正確地顯露喉返神經能夠有效避免喉返神經發(fā)生損傷。

1 曾志軍，歐迪鵬，楊連粵．全甲狀腺切除術手術指征、要點及并發(fā)癥防治［J］．中國實用外科雜志，2010，30(10):869．

2 朱懋光．甲狀腺手術并發(fā)癥的臨床分析［J］．中外醫(yī)學研究，2012，10(16):179 －180．

3 何行昌．常規(guī)顯露喉返神經在甲狀腺手術中的臨床意義［J］．中國實用醫(yī)藥，2011，6(29):103 －104．

4 權峰濤，彭曉強，程永剛．甲狀腺腫的手術治療效果觀察與相關分析［J］．吉林醫(yī)學，2012，33(3):565．

5 潘志洪．甲狀腺手術中喉返神經定位價值［J］．吉林醫(yī)學，2012，33(8):1 592－1 593．