孫建新 席順利

常見(jiàn)肛腸病無(wú)痛化治療的臨床探討

孫建新 席順利

目的為了研究常見(jiàn)肛腸病全程無(wú)痛化治療的方案。方法觀察常見(jiàn)肛腸病330例，根據(jù)患者的不同情況選用基礎(chǔ)加局麻或脊髓麻醉、根據(jù)不同病情選擇不同的手術(shù)方法、術(shù)后給予局部注射長(zhǎng)效止疼劑、術(shù)后中藥坐浴的治療方法。結(jié)果其中顯效138例，有效162例，無(wú)效30例。結(jié)論采用無(wú)痛化的治療方法，療效確切，值得臨床推廣。

肛腸病;術(shù)中;術(shù)后無(wú)痛

資料與方法

1.一般資料:

330名患者中男性172例，女性158例;其中肛裂73例，肛瘺、肛周膿腫85例;痔瘡172例。診斷均符合2006年肛腸病(痔、瘺、裂)診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.治療方法

麻醉方法的選擇，根據(jù)患者病情，全身情況選擇不同的麻醉方法，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)難度小，或者不適合腰椎穿刺的(如嚴(yán)重的腰椎病、不易控制的高血壓病)選擇基礎(chǔ)加局麻(常用丙泊酚、利多卡因);對(duì)于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，難度較大的選擇腰硬聯(lián)合或硬膜外麻醉。術(shù)中要操作要仔細(xì)，少損傷肛管、齒線處組織，引流要通暢，手術(shù)完成時(shí)創(chuàng)面上局部注射長(zhǎng)效止疼劑(羅哌卡因注射液90mg、亞甲藍(lán)注射液20mg、曲安奈德注射液40mg混合液)，注射于創(chuàng)面淺表組織及結(jié)扎線基底部;患有潰瘍、糖尿疾病的不用曲安奈德，肛門(mén)內(nèi)注入兩粒美辛唑酮紅古豆醇酯栓(成都第一制藥產(chǎn)生產(chǎn))，無(wú)菌紗布包扎固定，無(wú)明顯出血的包扎不易過(guò)緊，術(shù)后肛門(mén)內(nèi)可放置細(xì)管排氣引流。術(shù)后每日換藥，肛門(mén)內(nèi)每日注入一個(gè)美辛唑酮紅古豆醇酯栓，便后中藥坐浴，選擇1、2號(hào)方，一般術(shù)后7天內(nèi)用1號(hào)方，7天后用2號(hào)方，(1號(hào)方:土茯苓30克，大黃10克，黃柏10克，馬齒莧20克，乳香10克，沒(méi)藥10克，芒硝30克，五倍子30克，地榆15克等，2號(hào)方:當(dāng)歸12克，蘇木15克，紅花10克，芒硝30克，乳香10克，沒(méi)藥10克，苦參20克等)

3.治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)顯效:術(shù)后患者無(wú)疼痛，換藥時(shí)、排便時(shí)無(wú)痛;有效:術(shù)后患者肛門(mén)部基本不疼、排便、換藥時(shí)輕微疼痛;無(wú)效:患者術(shù)后肛周疼痛，不能耐受，排便時(shí)疼痛，需要再用止痛藥治療。其中顯效138例，有效162例，無(wú)效30例。

討 論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也越來(lái)越高，無(wú)痛、微創(chuàng)是醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。肛腸病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，多需手術(shù)治療，肛周神經(jīng)末梢集中，痛覺(jué)較敏感，術(shù)中、術(shù)后肛門(mén)疼痛使患者恐懼、害怕手術(shù)，多年來(lái)肛腸界同仁進(jìn)行了許多探討與研究，取得了一定的效果，如郝潤(rùn)春、李永奇等應(yīng)用亞甲藍(lán)、布比卡因、強(qiáng)的松龍術(shù)后局部封閉創(chuàng)面治療肛腸病術(shù)后疼痛1800例［1］，閔春明、冉小燕等用雙氯芬酸鈉栓治療肛腸病術(shù)后疼痛80例［2］都取得不錯(cuò)的療效，我們從2011年9月至今，在總結(jié)以往的經(jīng)驗(yàn)與其它同行經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療肛腸病330例取得了不錯(cuò)療效。無(wú)痛化的治療首先是一種理念，是我們追求的一種理想化的狀態(tài)，是患者從入院、手術(shù)、術(shù)后、一直到出院的一個(gè)全過(guò)程。

1.術(shù)前止疼

術(shù)前溝通、告知要到位，使患者充分了解患者的病情及治療方案，使患者消除心理緊張情緒;術(shù)前檢查要輕柔，避免粗暴、生硬使患者疼痛造成心理陰影;術(shù)前準(zhǔn)備要充分，使患者術(shù)前排空大小便，避免患者術(shù)后過(guò)早的排便污染或刺激創(chuàng)面引起患者疼痛。

2.術(shù)中止疼

術(shù)中選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?，麻醉充分，手術(shù)視野清晰，易操作，手術(shù)徹底，術(shù)后并發(fā)癥少，我科選用基礎(chǔ)加局麻或腰硬聯(lián)合的麻醉方法，患者在睡眠狀態(tài)下或在完全無(wú)痛的狀態(tài)下手術(shù)療效好;肛腸病手術(shù)中操作要仔細(xì)，要熟悉肛周局部解剖結(jié)構(gòu)盡量避免或少損傷肛門(mén)周圍正常組織，手術(shù)中要把握好度，要正確區(qū)分肛管皮膚與肛緣皮膚，少切肛管皮膚多切肛緣皮膚，肛管的移行上皮區(qū)(ATZ)又是誘發(fā)排便感覺(jué)中心，當(dāng)糞便由直腸下達(dá)肛管后，刺激ATZ通過(guò)感覺(jué)神經(jīng)到達(dá)大腦，即可產(chǎn)生排便感，如此區(qū)完全破壞排便感消失，直腸內(nèi)糞便就會(huì)產(chǎn)生淤滯［3］，故過(guò)多的損傷肛管皮膚能引起排便困難，肛門(mén)下墜、疼痛等不適，多切肛緣皮膚可使引流通暢，肛緣皮膚多有鄒皮肌組成，組織修復(fù)能力強(qiáng);結(jié)扎線或掛線的手術(shù)方法，切開(kāi)皮膚要到位，不能結(jié)扎肛門(mén)皮膚;對(duì)于易導(dǎo)致肛門(mén)狹窄的手術(shù)，一定要切斷部分內(nèi)括約肌，緩解肛門(mén)括約肌痙攣引起的疼痛;手術(shù)切口大小要適中，不能太大，也不能太小，既要引流通暢，又要保留足夠的正常組織。

3.術(shù)后止疼

手術(shù)結(jié)束時(shí)肛門(mén)內(nèi)注入2粒美辛唑酮紅古豆醇酯栓，緩解術(shù)后疼痛，其主要成分為美辛唑酮、顛茄、呋喃西林，具有消炎止疼，緩解括約肌痙攣的作用;創(chuàng)面局部注射復(fù)方亞甲藍(lán)長(zhǎng)效止疼劑(亞甲藍(lán)、曲安奈德、羅哌卡因);其中亞甲藍(lán)直接阻礙神經(jīng)纖維的電傳導(dǎo)性，促進(jìn)丙酮酸的繼續(xù)氧化作用，從而影響了神經(jīng)的興奮性和傳導(dǎo)性，可逆性的破壞末梢神經(jīng)的髓質(zhì)而發(fā)揮長(zhǎng)效止痛作用［4］，由于羅呱卡因具有很高的蛋白結(jié)合力(在血漿中90%～95%與蛋白結(jié)合)，因而具有很長(zhǎng)的作用時(shí)間，羅哌卡因麻醉時(shí)間3到7小時(shí)［5］，與亞甲藍(lán)配合使用，可消除亞甲蘭初期(約4小時(shí)內(nèi))的燒灼痛從而使患者術(shù)后無(wú)痛率明顯增高，而且其鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)到局部末梢神經(jīng)修復(fù)之后，約(15～30)d左右.，鹽酸腎上腺素可迅速緩解藥物等引起的過(guò)敏性休克，在混合藥液中，可減少局麻藥的吸收而延長(zhǎng)其藥效并減少其毒副作用，亦可減少手術(shù)部位的出血。醋酸曲安奈得可抑制炎癥反應(yīng)，更能延長(zhǎng)止痛時(shí)間，抑制炎癥反應(yīng)，減輕組織水腫，軟化疤痕，預(yù)防肛門(mén)皮膚水腫、壞死、狹窄。

4.中藥止疼

中藥熏洗是以中藥的性味功能和臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)理論為依據(jù)，經(jīng)過(guò)不同的加熱方法，利用中草藥熱力和蒸汽作用于皮膚、腠理，到達(dá)清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀、去腐生肌的作用;中藥1號(hào)方，其主要功能清熱解毒、止痛消腫，其中的大黃、黃柏、馬齒莧等具有清熱解毒的作用，現(xiàn)代藥理研究具有抑制或殺滅細(xì)菌，促進(jìn)皮下滲血吸收的作用，土茯苓具有解毒祛濕的功效，現(xiàn)代藥理有抑制金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、等細(xì)菌的作用，乳香、沒(méi)藥、芒硝具有活血祛瘀，消腫止痛的作用。2號(hào)方，功效活血生肌止痛止癢的作用，其中的當(dāng)歸、紅花、蘇木具有活血、生機(jī)的作用，苦參具有止癢止疼的作用。

總之通過(guò)以上方法治療肛腸病，患者基本全程無(wú)痛，效果顯著，值得推廣或借鑒。

1 郝潤(rùn)春，劉紅，李永奇，等.無(wú)痛肛門(mén)手術(shù)1800例分析［J］.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，17(9):805-806.

2 閔春明，冉小燕，張樹(shù)志.雙氯芬酸鈉栓用于肛腸病術(shù)后無(wú)痛換藥效果觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(31):3954－3955.

3 張東銘.肛管移行區(qū)［J］.中國(guó)肛腸病雜志，1999，19(5):22－24.

4 萬(wàn)開(kāi)成.亞甲藍(lán)在肛腸病術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(11):10-11.

5 王明山.羅哌卡因的藥理學(xué)特點(diǎn)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1998，19(4):224.

453000 河南宏力醫(yī)院肛腸科 河南長(zhǎng)垣

肛腸病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床工作中手術(shù)治療是一種常用的方法，但因肛周神經(jīng)豐富，術(shù)后創(chuàng)面多開(kāi)放，術(shù)中、術(shù)后疼痛使患者懼怕手術(shù)，無(wú)痛化的治療方案是肛腸?？漆t(yī)生追求的目標(biāo)，我科從2011年9月至2012年5月，應(yīng)用無(wú)痛方法治療肛腸疾病330例，術(shù)中、術(shù)后患者基本無(wú)痛，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下: