趙祝英 石小菊

100例新內(nèi)瘺穿刺與護(hù)理體會(huì)

趙祝英 石小菊

資料與方法

1.一般資料:本組100例，男53例，女47例。年齡最大81歲、最小17歲。原發(fā)病:慢性腎炎42例，高血壓腎病18例，糖尿病腎病38例，狼瘡腎炎1例，膀胱癌手術(shù)后1例。

2.穿刺方法:首先將穿刺針用1ml:1mg的肝素鹽水排盡氣體，常規(guī)用碘伏消毒待干，輕扎止血帶，先穿刺靜脈，后穿刺動(dòng)脈。穿刺針與皮膚呈15°－30°角進(jìn)針刺入皮下，再快速進(jìn)入血管，而后沿血管走向平行推進(jìn)0.5－1cm;對(duì)于一些血管壁較薄脆，特別是糖尿病人，采用不扎止血帶，由左手拇指摁住并與進(jìn)針?lè)较蛳喾纯嚲o皮膚，待針刺入皮下后潛行約1cm，再進(jìn)入血管，穿刺成功后，立即松開(kāi)左手，迅速將穿刺針固定好，同時(shí)將病人穿刺肢體安放舒適。并告訴病人，如肢體不適，告訴我們會(huì)幫助他適當(dāng)改變位置，千萬(wàn)不宜自己活動(dòng)該肢體。

結(jié) 果

本組100例，96例一次穿刺成功，3例血流量不足，1例因透析1小時(shí)時(shí)局部滲血、血腫，成功率為96%。

護(hù)理體會(huì)

1.首先應(yīng)了解內(nèi)瘺方式，吻合的位置及血管的走向，檢查內(nèi)瘺的成熟情況，內(nèi)瘺成熟一般約4周，所謂成熟是指靜脈明顯擴(kuò)張，動(dòng)脈化的血管壁增厚，有明顯的動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，一般在吻合口上約3－4cm，靜脈端應(yīng)順血流方向穿刺，穿刺兩點(diǎn)應(yīng)相距5－10cm，以減少再循環(huán)。

2.做好病人的心理護(hù)理，穿刺前親切地與病人交談，分散其注意力，以緩解其思想壓力，消除緊張情緒，放松肢體。

3.選擇經(jīng)驗(yàn)豐富穿刺技術(shù)高的護(hù)士，特別是新內(nèi)瘺使用的前三次，固定護(hù)士進(jìn)行穿刺，尤其是穿刺較困難的內(nèi)瘺，固定護(hù)士能熟練掌握血管的情況，盡量避免反復(fù)穿刺造成對(duì)血管的損傷。

4.如果血管擴(kuò)張不好，肢體水腫明顯，可用止血帶稍扎緊肢體近心端，并適當(dāng)按壓血管處皮膚，以推開(kāi)水腫，充分暴露血管，等血管充盈后再作穿刺，穿刺針進(jìn)入血管后立即松開(kāi)止血帶，防止?jié)B血，血腫的發(fā)生。

5.血液透析治療效果與血流量關(guān)系密切。穿刺成功后應(yīng)盡快引血，部分病人可因疼痛刺激而出現(xiàn)短暫的血管痙攣，因此血流量宜從100－120ml/分開(kāi)始，而后每3分鐘增加20ml，首次應(yīng)用不超過(guò)200ml/分。以防血流量過(guò)大出現(xiàn)血流量不足，強(qiáng)大的負(fù)壓吸癟動(dòng)脈側(cè)血管，導(dǎo)致病人血管疼痛，再反射性地引起血管痙攣，并可損傷血管內(nèi)膜，甚至引起內(nèi)瘺閉塞。

6.為延長(zhǎng)血管使用壽命，可在血管上以"三點(diǎn)"輪換穿刺，每點(diǎn)間距0.5cm。避免反復(fù)穿刺進(jìn)退，否則易引起針眼滲血，局部血腫，而影響內(nèi)瘺的使用。一旦穿刺失敗，不要立即拔針，可用冰袋冷敷。

7.由于動(dòng)脈化血管內(nèi)壓力高，透析結(jié)束拔針后如果處理不好而發(fā)生血腫會(huì)影響到下一次穿刺成功和內(nèi)瘺使用壽命。穿刺點(diǎn)的壓迫應(yīng)注意不要在拔針時(shí)加壓，必須在拔針后加壓，以免穿刺針斜面切割血管。操作方法如下:

針眼處碘伏消毒，貼上創(chuàng)口貼，用2cm×3cm大小的棉球或紗布?jí)K在針眼處按壓15分鐘左右，壓迫位置應(yīng)在血管進(jìn)針處，而不是皮膚進(jìn)針處。而后以彈力繃帶包扎，松緊適宜，以不出血且能感到搏動(dòng)為原則。確定止血后指導(dǎo)患者不要立即去除壓迫塊，先將彈力繃帶放松重新輕輕固定，待回家后(一般約1小時(shí))再除去壓迫塊，以防途中不小心撞擊后再出血。

8.做好健康教育，教會(huì)患者及家屬每天監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺吻合口有無(wú)震顫三次，如震顫消失或局部紅腫應(yīng)立即來(lái)院診治。內(nèi)瘺側(cè)手臂免提重物或受壓，日常生活中衣袖應(yīng)寬松，注意手衛(wèi)生，避免抓破皮膚，透析后穿刺部位24小時(shí)內(nèi)避免沾濕，并指導(dǎo)患者控制水份攝入量，以避免透析中低血壓，造成內(nèi)瘺閉塞。

211300 江蘇省南京市高淳縣人民醫(yī)院

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的永久性血管通暢，而新內(nèi)瘺的穿刺與護(hù)理直接影響著內(nèi)瘺的使用"壽命"，筆者就2003年1月至2012年10月間100例新內(nèi)瘺的使用心得介紹如下。