路雪林 劉宏理 謝林愛

抗菌藥物是醫(yī)院臨床應用最廣，品種最多的一大類藥物。據(jù)2006～2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測結果全國情況報告：我國醫(yī)院的抗菌藥物使用率在2007年仍然高達74%，門診處方抗菌藥物使用率也在21%以上[1]。有些醫(yī)生在選擇抗菌藥物時不重視病原學檢查，盲目的大劑量使用抗生素或聯(lián)合使用抗生素導致患者體內的耐藥菌大量產生，再次感染的幾率越來越多[2]?，F(xiàn)在，許多醫(yī)療資料已經證明：抗菌藥物濫用已經成為當前醫(yī)療界愈演愈烈的頑疾。所以醫(yī)師在臨床應用抗菌藥物的過程中，應嚴格注意其正確、安全、合理應用，確保提高療效，減少不良反應發(fā)生率，減緩細菌耐藥性的發(fā)生，避免造成藥物濫用，給患者帶來不必要的損失。現(xiàn)就抗菌藥物在臨床應用中應注意的幾點做以歸納總結。

1 抗菌藥物在臨床應用的原則

1.1 患者被診斷為細菌或病原微生物所致的感染時可選擇使用抗菌藥物治療。若為病毒性感染，則不能應用抗菌藥物。據(jù)1995～2007年疾病分類調查，中國感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的49%，其中細菌感染性疾病占全部疾病的18%～21%。也就是說，真正需要使用抗生素的病人數(shù)不到20%，80%以上患者的病情并不需要使用抗菌藥物治療。例如一般上呼吸道感染多為病毒性感染，即使有細菌感染也是自限型的。急性中耳炎的自愈率大于90%，而急性鼻竇炎的自愈率約70%。如果急性鼻炎、喉炎、氣管炎只是病毒感染則不需要使用抗菌藥物[1]。在這種情況下盲目使用抗生素，只會造成抗生素的濫用，帶來不必要的后果。

1.2 根據(jù)病原種類及細菌對藥物的敏感結果準確使用抗菌藥物。其中分為3種情況：⑴對門診病人可根據(jù)病人的情況盡早做藥敏試驗。⑵對急診、重癥患者可根據(jù)發(fā)病場所、基礎疾病等推斷選用適當?shù)目咕幬铩＂菍ψ≡翰∪藨敱M早采留樣本，做藥敏試驗，根據(jù)病情選擇適當?shù)目咕幬镏委?，藥敏結果確定后，調整恰當?shù)乃幬镏委?。確定感染部位致病菌的種類，掌握抗菌藥敏感度是抗菌藥物合理應用的前提。細菌并不可怕，可怕的是完全耐藥。如果不嚴格掌握適應證，一味盲目使用抗菌藥物，各種微生物勢必加強其防御能力，抵御抗菌藥物的侵入，就會造成微生物對抗菌藥物的敏感性降低甚至消失，現(xiàn)在細菌的耐藥性正在以驚人的速度增加。由于醫(yī)療、農業(yè)養(yǎng)殖業(yè)、工業(yè)等方面對抗菌藥物的不合理使用，造成醫(yī)源性、藥源性疾病的不斷增加，甚至造成一些患者耐藥菌株增多，毒性反應加重，繼發(fā)二重感染，以至于無藥可用[2]。

1.3 臨床醫(yī)師應按照各種抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性作用機制和進入體內吸收、分布、代謝和排泄的特點不同，各有不同的適應癥，結合病人機體功能情況選擇用最佳的抗菌藥物。醫(yī)師應增強合理用藥意識，切實控制抗生素的濫用。在抗生素的使用上嚴格遵循臨床應用規(guī)范，真正做到利國利民。

2 關于抗菌藥物的給藥方案

2.1 給藥劑量與給藥途徑 對于混合感染、重癥感染、藥物不易達到的部位藥劑量宜大。對于單純感染可選適中劑量。對于單純尿路感染，可使用較小劑量。輕癥患者宜口服給藥不宜注射給藥；重癥患者宜注射確保療效，病情好轉后改為口服給藥[3]。在臨床上應用抗菌藥物時，應盡量避免皮膚粘膜應用，減少耐藥菌。局部應用抗菌藥物僅限于少數(shù)全身用藥后局部仍達不到治療濃度時輔助用藥。某些皮膚表層及口腔，陰道粘膜用藥，宜選擇刺激性小，不易吸收，不易致耐藥性，不易過敏的抗菌藥物。

2.2 給藥次數(shù)與給藥療程 根據(jù)藥物在體內的吸收、分布、轉化、排泄的過程，為保證藥物在體內發(fā)揮最大的藥效，分別采用不同的給藥次數(shù)和療程。β-內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）除個別品種，如頭孢曲松鈉、紅霉素、克林霉素等在體內消除快者，應一日多次給藥。喹諾酮類，氨基糖甙類則相反，應一日給藥一次。一般應用至體溫正常，癥狀消失后72～96h（3～4d）后停藥。但對重癥感染患者需較長時間給藥，徹底治愈，防止復發(fā)[3]。隨著醫(yī)療體制的改革，我們應通過多種途徑加強抗生素合理應用相關知識的普及教育和宣傳，不僅讓醫(yī)務人員在抗菌藥物的合理應用方面起指導，監(jiān)督作用，為正確使用抗生素提供決策性的藥物信息和病人用藥指導，也要使群眾既不能“因噎廢食”，也不能盲目濫用，盡最大可能讓更多人知道如何合理正確使用抗菌藥物。

3 關于抗菌藥物的聯(lián)合應用

3.1 如果患者為嚴重感染，并且病原菌尚未查明，其中包括免疫缺陷者的嚴重感染，在這種情況下才能聯(lián)合應用抗菌藥物。需氧菌和厭氧菌引起的混合感染，在單一抗菌藥物不能控制時，或者其它2～3種以上的病原菌感染，另外，單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染，必須聯(lián)合使用抗菌藥物。醫(yī)師應該提供最佳抗生素聯(lián)合應用方案，確保正確聯(lián)合應用。

3.2 某些患者的病情需要長期用藥，但病原菌又易對其中一些抗菌藥物產生耐藥性，如結核病、深部真菌病，對待這種情況，在藥物聯(lián)合應用時，應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)用[3]。通常采用2種或3種及3種以上藥物聯(lián)合應用的治療方案僅適用于個別情況，如結核病的治療。在聯(lián)合應用多種抗菌藥物時，必須注意不良反應將增多的情況，權衡利多，選擇最適宜的聯(lián)用，真正做到作用協(xié)同，以提高療效。

此外，在抗菌藥物使用中，不宜頻繁更換，應注意與同時使用的其它藥物的相互影響。對接受抗菌藥物治療的病人，特別是對較長時間使用抗菌藥物的病人，應該密切觀察藥物療效、毒副作用，防止菌群失調和耐藥性的產生。

總之，為了避免有限的藥物資源浪費，為了人類的身體健康，遏制抗菌藥物的濫用，降低細菌耐藥性的威脅，合理使用抗菌藥物已經成為醫(yī)療工作的當務之急。我們作為醫(yī)務工作者，必須科學合理的應用抗菌藥物，維護人民群眾的根本利益，維護我國醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展，為人類的健康事業(yè)多做貢獻。

[1]劉國卿.藥理學[M].2版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2006：442.

[2]邰彬.抗生素的濫用與對策[J].內蒙古中醫(yī)藥,2012,1（31）:70.

[3]全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試專家委員會編寫.藥學（中級）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：516.