晏桂華

丙泊酚誘導(dǎo)迅速，經(jīng)過平穩(wěn)，維持時間短，蘇醒快而完全，是目前無痛人流手術(shù)的首選靜脈麻醉藥。但因其無鎮(zhèn)痛作用，有劑量依賴性呼吸循環(huán)抑制現(xiàn)象，故臨床常合用鎮(zhèn)痛藥物［1］。布托啡諾屬阿片受體部分激動-拮抗劑，主要激動1-阿片受體鎮(zhèn)痛，作為-受體激動-拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，目前廣泛被協(xié)同丙泊酚用于人工流產(chǎn)術(shù)。我院2010年1月～2011年11月共實施無痛人流1864例（1.61%），發(fā)生急性精神障礙3例，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者，33歲，體重45kg。因停經(jīng)50天，診斷為早孕，在丙泊酚聯(lián)合布托啡諾下行人工流產(chǎn)術(shù)?；颊呒韧w健，否認(rèn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，曾行2次剖宮產(chǎn)，本次手術(shù)前精神緊張。入手術(shù)室后測血壓、心率、血氧均在正常范圍。開放靜脈通道，面罩吸氧，先靜注布托啡諾0.8mg，1min后緩慢靜推丙泊酚。以睫毛反射消失后停止注藥，共使用丙泊酚130 mg，術(shù)程順利，手術(shù)歷時5min，術(shù)畢6min后呼喚能睜眼。送返觀察室后患者出現(xiàn)不受控制性哭泣，對答尚可，自述說話較困難，右上肢麻木，無呼吸困難。查體生命體征正常。首次予以咪達(dá)唑侖1.5mg 靜推并吸氧。5min后無任何改善，再次追加咪達(dá)唑侖1.5mg，患者安靜入睡，但10min后再次蘇醒，癥狀如前，但程度稍有減輕。請外院神經(jīng)內(nèi)科會診，追問病史，親屬述患者家有2小孩，夫妻關(guān)系和睦，此次手術(shù)是夫妻商量好的，但家中正值裝修，經(jīng)濟(jì)困難，結(jié)合手術(shù)后及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，考慮為急性精神障礙。后未再給予其他藥物，哭泣慢慢停止，共持續(xù)約4小時。患者清醒后無任何不適，對之前的行為無任何記憶，后在家屬陪同下回家。次日隨訪無特殊。

1.2 病例2 患者，25歲，體重51.5kg。因停經(jīng)45天，診斷為早孕。病人一般情況好，生有1小孩，常年與小孩分居，手術(shù)前幾天剛好把小孩接到自家。術(shù)前嚴(yán)格禁食6小時，禁飲4小時，開放靜脈通道，因患者感覺面罩味道難聞故未給氧，先靜注布托啡諾0.9mg，1min后緩慢靜推丙泊酚，以睫毛反射消失后停止注藥，共使用丙泊酚150mg，術(shù)中血氧飽和度曾一過性下降至88%，后面罩輔助呼吸后改善。術(shù)程順利，手術(shù)歷時4min，術(shù)畢6min后呼喚患者能睜眼。送返觀察室后即出現(xiàn)不自主哭泣，詢問原因答曰，想念兒子，丈夫安慰無效，未作任何處理。1小時后患者完全清醒，詢問先前發(fā)生的事情無任何記憶，次日隨訪無特殊。

1.3 病例3 患者，28歲，體重50kg。因停經(jīng)51天，診斷為早孕?；颊呱?男，既往體健，無精神病史及家族史。術(shù)前一般情況好，常規(guī)禁飲禁食，入室常規(guī)面罩吸氧，建立靜脈通道。術(shù)中使用布托啡諾0.8mg，丙泊酚150mg。術(shù)程順利，手術(shù)歷時4min，術(shù)畢3min后呼喚能睜眼，送返觀察室后出現(xiàn)不自主哭泣，伴認(rèn)知功能障礙?？奁鼤r，反復(fù)說“我要我兒子”。對提問姓名，身在何處及來到醫(yī)院做什么均不能回答，家屬安慰無效。給予氟哌利多2.5mg肌注，約半小時后好轉(zhuǎn)?；颊咔逍押笠嗖荒苡洃浡樽砘謴?fù)期的言行，自述術(shù)中做夢。無任何不適后在家屬陪同下回家。

2 討論

綜合3例發(fā)生POP病例有以下幾個共同特點(diǎn)：①患者均為已婚女性，均有自己的小孩。均否認(rèn)精神病史、家族史，亦無毒品、麻醉及精神藥物的接觸史或依賴史。②術(shù)前有一定的誘因：如術(shù)前精神緊張，家庭經(jīng)濟(jì)存在困難以及手術(shù)前一段時期思兒情結(jié)。③臨床表現(xiàn)大體相同，表現(xiàn)為不自主的哭泣，伴或不伴有認(rèn)知功能障礙，一例伴語言障礙。④意識恢復(fù)時間較長，雖然3例患者術(shù)后幾分鐘呼叫有反應(yīng)，但真正有確切的記憶是在1小時以后，經(jīng)藥物治療后恢復(fù)時間可能縮短，有明顯的順行性遺忘。通過近2000例無痛人流的觀察，我們發(fā)現(xiàn)丙泊酚聯(lián)合布托啡諾行無痛人流的患者一方面可以使部分患者在美夢中度過手術(shù)，有的表現(xiàn)出愉悅、欣快感；另一方面還可產(chǎn)生短暫的POP，給患者及家屬帶來不利的影響，但發(fā)生率很低。張立君等［2］報道為1.49%，與本文報道的略低，可能跟本文的樣本數(shù)少有關(guān)。鎮(zhèn)靜及改善睡眠是治療精神障礙的重要方法之一［3］。根據(jù)藥理學(xué)特點(diǎn)，我們選用了鎮(zhèn)靜藥物如咪達(dá)唑侖、氟哌利多來治療其精神癥狀，均顯示出一定的效果。但宋小駿［4］等研究發(fā)現(xiàn)小劑量的丙泊酚對ICU老年外傷性患者出現(xiàn)精神障礙有良好的治療效果。至于能否用于妊娠婦女無痛人流后出現(xiàn)的急性精神障礙有待于進(jìn)一步研究。

［1］馬秀麗.丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉用于無痛人流中的效果觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（13）：137-138.

［2］張立君，王安的，袁曉芳，等.丙泊酚致無痛人流患者短暫精神功能障礙4例［J］.四川醫(yī)學(xué)，2006，27（12）：1314-1315.

［3］朱科明，鄧小明，馬宇，等.異丙酚對ICU老年患者急性術(shù)后精神障礙的治療［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2004,24(1):15-16.

［4］宋小駿，陽世宇，段滿林.丙泊酚在ICU老年患者創(chuàng)傷后精神障礙中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(5)：371-372.