魏長榮 于小軍

1 資料與方法

患者女，4歲因“乏力，面黃1年余”于2008年10月20日就診，患兒于2年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，面黃，當?shù)蒯t(yī)院擬診“溶血性貧血”予鐵劑，激素治療，癥狀時有好轉(zhuǎn)，但每于發(fā)熱后即出現(xiàn)癥狀加重，伴雙側(cè)鞏膜黃染，尿黃。體格檢查：患者重度貧血貌，雙肺底可聞及散在干濕性啰音。血常規(guī)：白細胞 8.14×109/L，血紅蛋白 46g/L，紅細胞 2.01×1012/L，血小板 330×109/L，網(wǎng)織紅絕對值 131.1×109/L，平均紅細胞體積 82.6fl，平均紅細胞血紅蛋白濃度 277g/L。為進一步治療入院。入院檢查：骨髓像示：紅系增生極度活躍，粒系41%，紅系52%，成熟紅細胞體積偏小，中心淡染區(qū)擴大，巨核細胞817個。溶血檢查：血漿游離血紅蛋白 47.5mg/L，結(jié)合珠蛋白0.185g/L正常。庫姆試驗（-），冷凝集試驗（-），GPI錨蛋白測定結(jié)果正常，酸化血清溶血試驗（Ham試驗）(－)，蛇毒因子溶血試驗（COF）正常，紅細胞滲透試驗（EOF），酸化甘油溶解試驗（AGLT50）正常，血紅蛋白A2（HBA2）定量，抗堿血紅蛋白（HBF）正常，血紅蛋白電泳未見異常區(qū)帶，熱不穩(wěn)定試驗，異丙醇試驗，變形珠蛋白小體未見異常。丙酮酸激酶(PK)活性，葡萄糖—6—磷酸脫氫酶（G6PD）活性，紅細胞嘧啶5-核苷酸酶（P5’N）均正常。組化：中性粒細胞堿性磷酸酶陽性率90%，陽性指數(shù)192，糖原染色陽性率0，鐵染色：外鐵+鐵粒幼紅細胞陽性率30%，電鏡：紅系廣泛溶解和損傷。小巨核酶標：全片巨核細胞1320個，正常1288個，單元核小巨核32個。尿大便未見異常。肝功能：血清總蛋白59.5g/L，血清白蛋白 40.7g/L，血清球蛋白18.8g/L，血清總膽紅素39.4umol/l，血清直接膽紅素19.0umol/L，間接膽紅素20.4umol/L，乳酸脫氫酶 632U/L，血清羥丁酸脫氫酶（HBDH）596U/L。復查肝功：乳酸脫氫酶434U/L,膽紅素正常。鐵四項：血清鐵24.02mmol/L，未飽和鐵29.92Umol/L，總鐵結(jié)合力53.94ummol/L，鐵飽和度0.45。10月22日復查鐵四項血清鐵19.11mmol/L，未飽和鐵40.9umol/L，總鐵結(jié)合力60.1ummol/L，鐵飽和度0.32。血清鐵蛋白275.2ug/L。葉酸，維生素B12正常。流式：CD4（-），CD8（-）。細胞占淋巴細胞5%。免疫：抗核抗體、免疫復合物、類風濕因子、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、補體正常。血鉛，血銅正常。心電圖：竇性心動過速，異常心電圖，T波改變。B超：肝大，肋緣下1.8cm，膽胰脾未見異常。X線：兩下肺紋理增多。胸部CT：兩肺支氣管炎，感染性病變，心臟增大，左側(cè)胸膜局部增厚。

2 結(jié)果

患者初步診斷為貧血，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥待排。行支氣管鏡檢見氣管、主支氣管和各葉段支氣管內(nèi)出血灶，在進行肺泡灌洗時見到有鐵銹色灌洗液吸出，并且灌洗液涂片普魯士染色呈強陽性，組織病理學檢查主要表現(xiàn)為肺泡和細支氣管腔內(nèi)出血和含鐵血黃素沉著而得以明確診斷。入院后給予紅細胞2u輸注，入院時最高38.6度，無咳嗽，咯血，無咽痛，予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，3日后出現(xiàn)血氧飽和度下降至70%，予持續(xù)吸氧，改為美羅培南，伏立康唑，阿奇霉素抗感染，持續(xù)低流量吸氧，并給予甲強龍200mg沖擊1次，查咽試子培養(yǎng)見白假絲酵母。患者體溫逐漸下降，停吸氧后血氧飽和度能維持在95%以上，白細胞，中性粒細胞逐漸恢復正常。改為伏立康唑口服。復查肝功能乳酸脫氫酶434U/L，膽紅素正常。給予潑尼松及硫酸亞鐵治療10天后，面色蒼白，活動后氣喘癥狀緩解，血紅蛋白上升至106g/L，1個月后血常規(guī)恢復正常，激素逐漸減量，減量過程中血象穩(wěn)定，未出現(xiàn)咯鐵銹色痰癥狀，目前正在隨訪中。

3 討論

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（idiopathic pulmonary hemosiderosis,IPH））是原因不明的長期反復彌漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage,DAH）引起肺含鐵血黃素沉著，最后導致肺間質(zhì)纖維化［1］。IPH好發(fā)學齡前兒童，臨床表現(xiàn)較為復雜。本組資料顯示，該病臨床資料以面色蒼白為主，而咳嗽，咯血癥狀不明顯。IPH雖是呼吸系統(tǒng)出血性疾病，但往往呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯，因而臨床容易誤診。

患者的胃液或支氣管鏡肺泡灌洗液中找到含鐵血黃素細胞是診斷本病的重要依據(jù)，但由于檢出率較低，需反復多次檢查以提高陽性率。本例行肺泡灌洗及組織病理學檢查主要表現(xiàn)為肺泡和細支氣管腔內(nèi)出血和鐵染色發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素細胞而明確診斷。

IPH診斷須具備以下條件［2］：(1)反復發(fā)作咳嗽，發(fā)熱，氣促等癥狀；（2）不明原因的小細胞低色素貧血；（3）不明原因的間歇性咯血；（4）胸部X線檢查表現(xiàn)為毛玻璃狀，點狀結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)狀陰影；（5）發(fā)作期痰或胃液中檢查到含鐵血黃素巨噬細胞；（6）除外繼發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。如果具備前4項可基本確診，有條件可作肺活檢，纖支鏡下粘膜改變及CT檢查對明確肺纖維化有一定的意義。本例患兒突出表現(xiàn)面色蒼白及不明原因的小細胞低色素性貧血且成重度貧血，而呼吸道癥狀不明顯，故易漏診和誤診，因此筆者認為臨床上有反復咯血，不明原因的缺鐵性貧血及胸片X線呈彌漫性網(wǎng)狀，結(jié)節(jié)陰影者均應(yīng)考慮IPH；甚者對僅有影像學改變沒有咯血癥狀，當存在不能解釋的缺鐵性貧血時，也應(yīng)警惕IPH可能。痰、BALF、氣道或胃引流物找到含鐵血黃素巨噬細胞可確診。由于該病臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診為肺結(jié)核，肺出血腎炎綜合征，郎罕氏細胞增生癥等。

腎上腺糖皮質(zhì)激素是目前治療本病的主要藥物［3］，急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，吸氧，繼發(fā)感染時可給予抗生素，也可以輸血，止血和補充鐵劑。一般給予潑尼松每天（1.0～1.5）mg/kg，共2~3個月，癥狀改善后減量，總療程0.5～2年。激素的劑量要足，療程要長，對常規(guī)劑量療效不好時，應(yīng)強調(diào)大劑量短程沖擊療法；甚至可以加用免疫抑制劑。晚期的患者國內(nèi)肺移植的可行性還存在爭議［4］?？傊魏F血黃素沉著癥預后的關(guān)鍵在于早期診斷，早期治療，控制急性發(fā)作保護肺功能，重視此疾病，做好鑒別診斷，減少誤診和漏診。

［1］Nuesslein TG,Teig N,Rieger CH.Pulmonary haemosiderosis in infants and children［J］.Paediatr Respir Rev,2006,7:45-48.

［2］佘桂源,見李文益,陳述牧.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥［M］.兒科學新理論和新技術(shù).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,174-177.

［3］劉亞軍.兒童特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥25例臨床分析［J］.西部醫(yī)學,2008,20(5):1063-1064.

［4］葛偉,孫若鵬.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥研究進展［J］.臨床兒科雜志,2007,3(21):232-235.