陳金成 馮志紅 張穎 姜波

近年來,隨著人們生活水平的提高，糖尿?。―M）的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢。糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一， 是導致患者死亡的主要并發(fā)癥。以往糖尿病腎病的診斷多為臨床診斷，糖尿病患者出現(xiàn)腎損害即診斷為糖尿病腎病，隨著腎活檢的廣泛開展，發(fā)現(xiàn)部分患者在DM的基礎上同時合并其他的非糖尿病腎損害(nondiabetic renal damage，NDRD)。現(xiàn)回顧性分析我院2005年3月～2011年8月間接受腎穿刺活檢的21例2型糖尿病合并非糖尿病腎損害患者的臨床和病理資料，以期提高對2型糖尿病患者合并非糖尿病腎病的認識。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2005年3月～2011年8月間接受腎穿刺活檢的21例2型糖尿病合并非糖尿病腎損害患者為研究對象，其中，男11例,女10例；年齡25～62歲,平均49歲。均符合1999年WHO的2型糖尿病的診斷標準，排除1型及其他各種特殊類型的糖尿病［1］。臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿16例,少、中量蛋白尿5例,尿蛋白0.3～12.3g/24h,平均3.6g/24h；肉眼或顯微鏡下血尿14例,腎功能不全2例, 高血壓4例。

1.2 方法

腎臟病理檢查 全部行經(jīng)皮腎穿刺活檢, 病理診斷用光學顯微鏡, 標本行HE、PAS、Masson和 PASM 染色； 熒光顯微鏡檢查包括 IgG、IgA、IgM、C3、C4、C lq、HBsAg等抗體標記。

2 結果

2.1 病理分型 系膜增生性腎小球腎炎5例、膜性腎病4例、IgA腎病4例、微小病變2例、局灶節(jié)段性腎小球硬化1例、乙肝病毒相關性腎炎2例（不典型膜性腎?。?、顯微鏡下多血管炎腎損害1例(新月體腎炎伴纖維素樣壞死)、糖尿病腎病合并高血壓腎損害1例、糖尿病腎病合并急性間質性腎炎1例。

2.2 臨床病理特征 臨床上以大量蛋白尿、血尿、急性腎功能衰竭為突出表現(xiàn)，伴發(fā)的腎臟損害中原發(fā)性腎小球疾病最多，占81%，平均糖尿病病程(1.5±3.5)年，DM 距腎臟病起病間隔短；其中≤1年者13例，占61.9%，＞5年者3例，占14.3%。4例有高血壓，占19.0%；腎功能不全2例，占9.5%。

2.3 治療情況 明確診斷后，在嚴格控制血糖血壓的情況下，根據(jù)腎臟病理采用相應的治療如激素、細胞毒類藥物等，2例乙肝病毒相關性腎炎在抗病毒基礎上激素治療，完全緩解12例，好轉7例，無效2例。在應用激素過程中，部分患者血糖波動較大，調整口服降糖藥或應用胰島素強化治療，血糖控制穩(wěn)定。

3 討論

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提高，我國的糖尿病患者逐年增加，2008年的調查顯示，我國糖尿病患病率9.7%［1］，絕對人口達1億左右。如此大的人口基數(shù)，肯定會有一定量的糖尿病患者或糖尿病腎病患者合并原發(fā)腎臟病及其他繼發(fā)腎臟病，據(jù)目前研究現(xiàn)狀，我國糖尿病腎病中非糖尿病腎損害的發(fā)病率在15%左右［2］。糖尿病腎病和糖尿病合并非糖尿病腎損害治療原則和預后相去甚遠，因此，鑒別診斷十分必要。目前DN多為臨床診斷，一般的診斷要點是持續(xù)蛋白尿＞200μg/min,合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，并除外其他腎臟及尿路疾?。?］。糖尿病腎病的病理改變?yōu)槟I小球肥大，細胞外基質積聚，基底膜增厚，導致腎小球彌漫性或結節(jié)性硬化。一般認為，糖尿病腎病的發(fā)病與遺傳、糖代謝紊亂、血流動力學改變等因素有關。糖尿病腎病多在糖尿病病程10年之后出現(xiàn)，多合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、心血管病變、周圍神經(jīng)病變等其他糖尿病慢性并發(fā)癥；臨床上罕見血尿、雖進入腎衰竭期但尿蛋白量無明顯減少、腎臟體積增大或縮小程度與腎功能狀態(tài)不平行。近年來，有研究認為，多種炎癥因子及細胞因子均參與糖尿病腎病的發(fā)生及發(fā)展過程［4］，糖尿病腎病患者中部分患者臨床表現(xiàn)可能不典型，使得糖尿病腎病與糖尿病合并非糖尿病腎損害的鑒別更為困難，腎活檢病理檢查對鑒別診斷至關重要。本組患者中，DM 距腎臟病起病間隔短，＜5年者占85.7%，以大量蛋白尿、血尿、急性腎功能衰竭為突出表現(xiàn)，其他糖尿病慢性合并癥表現(xiàn)不明顯，高度懷疑NDRD。經(jīng)腎活檢明確診斷后，依據(jù)病理診斷，在嚴格控制血糖、血壓基礎上，給予激素、細胞毒藥物等相應的治療，大部分臨床緩解或好轉，也說明了腎活檢對診斷及治療的重要作用。因此，糖尿病患者臨床上如出現(xiàn)腎臟病變，應結合其病史、病程、臨床特點、實驗室檢查等，若與典型糖尿病腎病的臨床特點不符，應考慮非糖尿病腎損害的可能，及時行腎活檢以明確診斷，使患者得到及時、有效的治療，避免誤診漏診。

［1］中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）［S］.北京：北京大學醫(yī)學出版社,2009.

［2］顏思詩，何靈芝.糖尿病腎病合并非糖尿病腎損害的研究現(xiàn)狀［J］.深圳中西醫(yī)結合雜志,2011，21（1）：54-57.

［3］Hovind P，Hossing P，Lise T，et al.Progression of diabetic nephropathy［J］.Kidney Int，2001，59：702-709.

［4］丁志珍，陳衛(wèi)東.糖尿病腎病發(fā)病機制研究進展［J］.中華全科醫(yī)學,2011，9（2）：284-285.