胡曉昀

術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications)是指手術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺炎、肺栓塞、胸腔積液以及急性呼吸窘迫綜合征等。該概念最早是1908年提出，如今仍是術(shù)后病人致死致殘的重要原因之一，顯著增加病人的不舒適感，耗費(fèi)更多的醫(yī)療資源，減慢術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，使住院時(shí)間延長(zhǎng)，總的住院費(fèi)用增加［1］。手術(shù)和全麻直接影響病人的呼吸系統(tǒng)，胸腹部手術(shù)因其手術(shù)位置的關(guān)系，術(shù)后呼吸因素致死致殘的發(fā)生率很高［2］，對(duì)于上腹部手術(shù)來(lái)說(shuō)，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率可有17%～83%［3］。預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的措施包括篩查和修正危險(xiǎn)因素，進(jìn)行術(shù)前病人狀態(tài)最佳化、健康教育、術(shù)中管理和術(shù)后肺護(hù)理等的綜合管理，其中，胸部物理治療(chest physical therapy，CPT)自1960年就廣泛應(yīng)用在手術(shù)病人圍手術(shù)期護(hù)理中。

1.CPT的有效性

有學(xué)者就CPT對(duì)于預(yù)防腹部手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥的有效性進(jìn)行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)1952～2005年間可納入系統(tǒng)綜述的文獻(xiàn)較少，僅有少量的試驗(yàn)支持預(yù)防性CPT是有效的，2011年的系統(tǒng)綜述顯示，術(shù)前CPT能降低胸腹手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間［4］，然而，出于成本－效益原則，仍需要更多設(shè)計(jì)更精良的研究來(lái)驗(yàn)證CPT對(duì)于術(shù)后肺部并發(fā)癥的作用。

2.CPT的實(shí)施者

從文獻(xiàn)中可以看出，國(guó)外的CPT大部分都是由理療師(physical therapist)來(lái)實(shí)施。目前國(guó)內(nèi)也可見(jiàn)理療師對(duì)CPT進(jìn)行介紹，但大部分臨床工作中護(hù)士承擔(dān)了這項(xiàng)責(zé)任，也尚未見(jiàn)到調(diào)查護(hù)士對(duì)CPT勝任程度和實(shí)踐現(xiàn)狀的研究資料。

3.CPT的內(nèi)容與評(píng)價(jià)

雖然都是為預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥而施行CPT，但CPT開(kāi)始的時(shí)間、內(nèi)容和效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)都存在差異。國(guó)外可見(jiàn)病人入院前2周即開(kāi)始CPT，國(guó)內(nèi)一般術(shù)前1天進(jìn)行CPT教育與指導(dǎo)，通常術(shù)后第1天病人在理療師或護(hù)士的指導(dǎo)與幫助下開(kāi)始CPT。另有研究發(fā)現(xiàn)，上腹部手術(shù)術(shù)后在PACU就開(kāi)始CPT可改善病人的氧飽和度，而且并沒(méi)有加重病人的疼痛評(píng)分;在麻醉恢復(fù)后(平均術(shù)后6h)相對(duì)于術(shù)后第1天(平均術(shù)后15小時(shí))開(kāi)始CPT，病人術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間提前，肺不張發(fā)生率降低。臨床上許多的癥狀和體征有助于判別術(shù)后肺部并發(fā)癥，一些學(xué)者選擇其中的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)或是依據(jù)影像學(xué)的檢查，而另一些學(xué)者會(huì)選擇綜合的臨床資料(影像學(xué)檢查、體溫的變化、呼吸音的變化或者是肺功能的變化)來(lái)進(jìn)行診斷［5］，這些不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致相似的病人出現(xiàn)不同的并發(fā)癥和發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，這可能影響CPT對(duì)于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥有效性的判斷，因此，在今后的研究和臨床工作中要選用合理的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，更好地進(jìn)行CPT及其效果評(píng)價(jià)。

目前國(guó)內(nèi)臨床CPT是由護(hù)士承擔(dān)，在病人入院后進(jìn)行健康教育，其中包括術(shù)后呼吸功能鍛煉和有效咳嗽的內(nèi)容，術(shù)后接收病人回病房后即囑病人進(jìn)行深呼吸，術(shù)后第1天開(kāi)始指導(dǎo)病人進(jìn)行CPT。然而對(duì)比以上CPT預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，國(guó)內(nèi)CPT的內(nèi)容顯簡(jiǎn)單且欠規(guī)范，不同護(hù)士施行CPT的習(xí)慣也不相同，這樣就無(wú)法保證每位病人都得到優(yōu)質(zhì)的CPT護(hù)理。因此，有必要進(jìn)行研究，聯(lián)合呼吸治療科和康復(fù)科的資源，使臨床護(hù)士掌握規(guī)范的CPT技術(shù)，對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥進(jìn)行規(guī)范化的預(yù)防管理。

1 Smetana GW，Lawrence VA，Cornell JE.Preoperative pulmonary risk stratification for nonthoracicsurgery：systematic review for the American College of Physicians?J?.Ann Intern Med.2006，144(8)：581－595.

2 Dimick JB，Pronovost PJ，Cowan JA Jr，et al.Variation in postoperative complication rates after high－risk surgery in the United States?J?.Surgery.2003，134(4)：534－540.

3 Overend TJ，Anderson CM，Lucy SD，et al.The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications：a systematic review?J?.Chest.2001，120(3)：971－978.

4 喻鵬銘，何成齊，謝薇，等.術(shù)后肺部并發(fā)癥的胸科物理治療?J?.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2009，24(5)：462－466.

5 陳湘，黃惠橋，莫麗勤，等.肺癌患者圍術(shù)期應(yīng)用視聽(tīng)教材、胸部物理治療的效果觀察?J?.廣西醫(yī)學(xué).2008，30(3)：340－342.