劉麗娜

(天津市和平中醫(yī)院 300050)

1 臨床資料

1.1 低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓降至 90mmHg以下［2］，患者出現(xiàn)頭暈、焦慮不安、胸部不適、出冷汗、惡心嘔吐、心跳加快，甚至短暫的意識(shí)喪失，均為低血壓。

1.2 一般資料 對(duì)我院透析室49例血透患者進(jìn)行觀察其中男15例，女34例;年齡27～8l歲;其中慢性腎炎致尿毒癥20例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病17例，其他原因致慢性腎功能衰竭4例，透析機(jī)為金寶AK95S型，透析液為碳酸氫鈉透析液。透析液流量500 ml/mim，血流量200 ml－240ml/min，平均每次透析脫水3—4.2kg。

2 血液透析中低血壓原因分析

2.1 有效循環(huán)血量不足 慢性腎衰時(shí)，體內(nèi)水鈉潴留，在透析過程中，超濾脫水過多過快，其速率大于毛細(xì)血管再充盈率，超濾總量超過體重的6%，就會(huì)引起有效循環(huán)血量不足，心臟灌注及心輸出量下降，導(dǎo)致低血壓。開始透析時(shí)，血泵速度過快，大量血液短時(shí)間進(jìn)入體外循環(huán)，也可使循環(huán)血量減少，引起低血壓。

2.2 營(yíng)養(yǎng)不良及貧血 患者營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)血液透析耐受性差導(dǎo)致低血壓。貧血可引起血管擴(kuò)張，嚴(yán)重貧血的患者更容易發(fā)生低血壓。

2.3 自主神經(jīng)功能紊亂維持性血透患者存在自主神經(jīng)功能紊亂，可表現(xiàn)為超濾后期交感神經(jīng)張力異常降低，由于自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，外周血管對(duì)交感神經(jīng)刺激反應(yīng)減弱，血透時(shí)外周血管阻力下降，誘發(fā)或加重低血壓。

3 低血壓的干預(yù)護(hù)理

3.1 正確評(píng)估患者的干體重和脫水量 透析前應(yīng)全面評(píng)估患者的干體重并向患者講述透析期間體重控制的重要性，嚴(yán)格控制水分的攝入，使患者重量增加不宜超過干體重的5%，每天控制在1Kg/d。透析器和血液管道要根據(jù)使用說(shuō)明書進(jìn)行嚴(yán)格預(yù)沖鹽水，并且根據(jù)血壓情況決定回輸?shù)牧?，避免體內(nèi)循環(huán)血引出體外，血容量驟然減少導(dǎo)致低血壓。

3.2 糾正營(yíng)養(yǎng)不良及貧血 認(rèn)真向患者做好工作，由于血透病人常有蛋白質(zhì)和氨基酸的丟失，所以血透患者要高蛋白飲食，飲食攝入量達(dá)到到1.0～1.2 g/(d·kg)，能量攝入應(yīng)維持在138～147 KJ/(d·kg)［33～35 kca/(d·kg)］，指導(dǎo)患者飲食，要做到“質(zhì)優(yōu)量少”，并嚴(yán)格限制水、鈉攝人量。去除各種誘發(fā)因素積極治療尿毒癥患者伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病，糾正心衰，糾正貧血、低蛋白癥等誘因。

3.3 低溫度透析透析液溫度設(shè)定超過38℃，可導(dǎo)致皮膚血管擴(kuò)張，皮膚靜脈容量增加，外周阻力下降，從而引起血壓下降［3］低溫透析(35℃ －36℃)通過降低患者的體溫提高血管穩(wěn)定性，能減少低血壓的發(fā)生并使患者耐受更多的超濾量［4］。低溫透析能導(dǎo)致兒茶酚胺的釋放，穩(wěn)定血壓［5］，但對(duì)不耐受者，易感發(fā)冷﹑發(fā)抖，還有某些老年人由于機(jī)體反應(yīng)差透析結(jié)束后還感覺寒冷，因此對(duì)老年人應(yīng)慎用。

3.4 改變透析模式 序貫鈉透析［6］對(duì)于基礎(chǔ)血壓低，老年人，心功能不穩(wěn)的經(jīng)常發(fā)生低血壓患者應(yīng)選用高鈉透析液，通常開始將鈉離子調(diào)至濃度為148mmol/L，透析3～3.5小時(shí)后將鈉離子濃度為136mmol/L，在透析早期提高血漿鈉濃度促進(jìn)組織間液體直接進(jìn)入血管內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)水份進(jìn)入細(xì)胞外液［6］，補(bǔ)償由于尿素氮肌酐等小分子物質(zhì)的清除引起的血漿滲透壓的下降，結(jié)束前應(yīng)注意將鈉濃度調(diào)低，防止患者因血鈉升高加重水潴留，高鈉透析可以改善在血液透析過程中有低血壓傾向的患者，減少低血壓和失衡綜合征的發(fā)生。

3.5 藥物的使用對(duì)于長(zhǎng)期服用降壓藥的患者，透析當(dāng)日應(yīng)停止服藥，因一部分患者可因降壓藥的作用而于透析過程中出現(xiàn)低血壓，經(jīng)常低血壓者管通可有效防止低血壓的發(fā)生，對(duì)于因貧血引起的低血壓者了給予重組促紅素糾正，或在透析過程中補(bǔ)充白蛋白，血漿等血制品以補(bǔ)充血漿滲透壓。

3.6 心理護(hù)理解除透析患者的思想顧慮和懼怕心理。尿毒癥患者往往因病情較重預(yù)后不良而產(chǎn)生悲觀絕望的情緒，這種情緒容易使體內(nèi)去甲腎上素分泌減低，使病人在治療中發(fā)生低血壓，我們應(yīng)首先做好病人的心理護(hù)理，使病人保持樂觀開朗的情緒，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，用言行給予關(guān)心，幫助，安慰患者，并盡可能創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境，消除患者緊張，恐懼心理。

3.7 加強(qiáng)透析中的監(jiān)護(hù) 應(yīng)定時(shí)觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、面色等生命體征，對(duì)病情嚴(yán)重者每15～30分鐘監(jiān)測(cè)血壓，病情危重者可予以心電監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)低血壓時(shí)，應(yīng)立即果斷地給予應(yīng)立即去枕平臥，停止超濾，調(diào)節(jié)血流量至8O～100ml/min，吸氧，快速給予生理鹽水100～200ml，處理后血壓仍不升者，應(yīng)停止透析迅速回血以糾正貧血并密切觀察病情變化，下機(jī)后再平臥30～60min，避免患者突然坐起或站立，再度引起低血壓。

4 小結(jié)

透析中的低血壓是透析中的常見并發(fā)癥，除了在治療前要有效保證病人的每日體重增長(zhǎng)，正確評(píng)估干體重，還應(yīng)在治療中加強(qiáng)巡視，對(duì)經(jīng)常發(fā)生低血壓者做好透析的治療方案，做到個(gè)體化透析，對(duì)于心理抑郁的病人做好心理護(hù)理，以防發(fā)生透析中低血壓。

［1］嵇愛琴，葉朝陽(yáng).血液凈化基本知識(shí)問答［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2001:5357.

［2］梅長(zhǎng)林，葉朝陽(yáng)，趙子智.實(shí)用透析手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:147—148.

［3］馬立萍，顧國(guó)東，楊棋，等.血液透析低血壓的觀察與預(yù)防［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2003，16(2):125.

［4］林愛武，嚴(yán)玉澄，錢家麒.低溫透析對(duì)改善患者透析過程低血壓發(fā)生的觀察.中國(guó)血液凈化［J］.2003，2(6):303.

［5］郭黎莉，金惠敏，陳敏，等.不同透析方法對(duì)透析中低壓的預(yù)防作用.中國(guó)血液凈化，2003，2(4):191.

［6］王建剛.可調(diào)鈉透析預(yù)防糖尿病腎病血液透析中低血壓的臨床觀察.中國(guó)血液凈化［J］，2007，6(4):z32.