彭小燕

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科 226001)

急性左心衰是尿毒癥病人常出現(xiàn)的危重心血管并發(fā)癥之一，它的發(fā)病機制復雜，死亡率高。因此，對發(fā)生急性左心衰病人的及時治療和正確護理對于減少其死亡率非常關(guān)鍵。筆者回顧性分析和總結(jié)了本院2010年3月～2011年9月收治的20例尿毒癥并發(fā)左心衰患者的臨床護理資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者20例，男13例，女7例，年齡31～78歲，平均54.5歲。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病5例，其中非規(guī)律透析者5例，占25%，維持性血液透析者15例，占75%。急性發(fā)作時有典型的急性肺水腫臨床表現(xiàn)，端坐呼吸，咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫痰，心率加快，有時出現(xiàn)舒張期奔馬律，兩肺布滿濕啰音和(或)哮鳴音14例，代謝性酸中毒11例，重癥貧血3例，患者基本都少尿或無尿。

1.2 治療方法包括腎臟替代治療(CRRT)和藥物治療

1.2.1 CRRT包括血液濾過加透析治療，水鈉潴留是CRF并發(fā)急性左心衰的主要原因［1］，用血透超濾脫水快速減少體內(nèi)潴留水分，降低心臟前負荷，心衰得以迅速糾正，臨床療效顯著，所以CRRT盡早施行，透析超濾以先快后慢的模式進行，先迅速超濾出患者體內(nèi)多余水分，初次透析時間不宜過長，一般3 h左右。采取快速超濾，30 min超濾脫水500～600 ml;無合并高血鉀的患者，可行單純超濾，30 min超濾脫水500～800ml，血液透析的體外循環(huán)，既減少了循環(huán)血量，又超濾了體內(nèi)水分，可迅速減輕肺水腫，緩解急性左心衰竭癥狀，再根據(jù)病情，完成血液透析治療。

1.2.2 藥物治療合并高血壓患者使用血管擴張藥物，常用藥物為硝普鈉，需避光緩慢靜脈泵入。也可以舌下含服硝酸甘油片10 mg或消心痛10 mg。

1.3 結(jié)果20例中搶救成功17例，死亡1例，家屬放棄治療2例。

2 護理措施

2.1 給予舒適體位 左心衰竭發(fā)作時患者大多胸悶，不能平臥，一般應取半臥位或端坐位，兩腿下垂，以減少回心血量，減輕肺水腫，使呼吸困難改善。端坐位者床上最好放一個桌子，讓患者伏在桌上減少坐立時體位做功。

2.2 做好心理護理患者急性發(fā)病是大多比較緊張和恐懼，表現(xiàn)呼吸頻率和心率提高，從而增加心臟負擔。做好患者的心理護理，安撫病人的恐懼情緒尤為重要。必要時在嚴格的呼吸監(jiān)護下適當使用鎮(zhèn)靜劑。

2.3 保證氧供氧療是治療心衰的一項有效措施，可改善因肺瘀血而造成的缺氧狀態(tài)，通常以鼻塞吸氧，流量每分鐘4～5 L/min，也可用面罩吸氧，流量6～8L/min，吸氧時隨時觀察氧療效果，必要時協(xié)助患者吸痰，保持呼吸道及輸氧管道通暢。

2.4 及時進行腎臟替代治療(CRRT)CRRT能清除體內(nèi)積聚的水分和有害物質(zhì)。一旦確診CRF并發(fā)急性左心衰，只要患者無明顯 CRRT禁忌癥，應立即進行 CRRT，及時進行有效的超濾脫水和透析是治療成功的關(guān)鍵，不但能脫水糾正水潴留狀態(tài)，治療急性左心衰，并且能清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)電解質(zhì)，酸堿平衡，減少體內(nèi)代謝產(chǎn)物對心臟的毒性。進行CRRT時注意超濾液量的觀察和控制，注意血壓的變化，防止血容量不足。

2.5 做好病情觀察尿毒癥病人發(fā)生左心衰時要給予心電監(jiān)測，觀察血壓，脈搏，心律，氧飽和度變化，尤其在透析后生命體征還不穩(wěn)定，多數(shù)患者心率較快，密切觀察心率變化，氧飽和度的變化。若有突然血壓極度升高則有出現(xiàn)腦出血和心源性猝死的可能。必須做好搶救準備。

2.6 做好飲食護理尿毒癥患者食欲較差，急性左心衰癥狀緩解后應鼓勵患者食用高熱量、高維生素、低蛋白飲食。透析患者應給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，嚴格限制水鈉攝入。

3 小結(jié)

CRF并發(fā)急性左心衰肺水腫搶救及時與否關(guān)系到病情的轉(zhuǎn)歸，部分患者采用內(nèi)科治療不能取得滿意的效果，直接威脅生命，行緊急血透治療改善心功能狀態(tài)，為原發(fā)病的治療贏得時間，加強對尿毒癥并發(fā)左心衰患者的護理，具有重要臨床意義。

［1］陳寶龍，李繼來.尿毒癥患者并發(fā)左心衰應用血液透析治療的臨床意義［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2008，2(6):72.