朱 金

(江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 210000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthrits，RA)是以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，引起關(guān)節(jié)腫痛，繼而導(dǎo)致軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期關(guān)節(jié)畸形，最終出現(xiàn)不同程度的殘疾。因此合理用藥，在疾病的早期控制病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，已成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)將幾年來(lái)對(duì)于RA疾病的中醫(yī)辨治綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)RA的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)尚無(wú)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這一病名，但對(duì)本病早有認(rèn)識(shí)，如《金匱·中風(fēng)歷節(jié)病脈證辨治》說(shuō):“病歷節(jié)不可屈伸疼痛”，“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫”，這些癥狀和疼痛程度的描述，均與類風(fēng)關(guān)有相似之處。根據(jù)類風(fēng)關(guān)的臨床特征，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“歷節(jié)”、“頑痹”的范疇，是痹證中的一種特殊證候。西醫(yī)認(rèn)為RA是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。其病因研究迄今尚無(wú)定論，MHC－Ⅱ抗原以及各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、趨化因子在RA發(fā)病過(guò)程中的作用都被深入研究過(guò)，但其發(fā)病機(jī)制仍不清楚，還有待進(jìn)展。

2 RA的治療

目前西醫(yī)治療RA尚無(wú)特效方法，且長(zhǎng)期服藥毒性和不良反應(yīng)較大。而中醫(yī)藥在防治RA方面以辨證論治為主，從多層次、多途徑來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，阻止病態(tài)發(fā)展，已體現(xiàn)出了良好的態(tài)勢(shì)，具有較大的潛力與優(yōu)勢(shì)，正日益受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。

2.1 金方辨治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

《金匱要略》在風(fēng)濕病理論教學(xué)與臨床應(yīng)用淵遠(yuǎn)流長(zhǎng)，李健明［1］等人從以下幾方面剖析他們之間的聯(lián)系(1)“治未病”指導(dǎo)思想為治療風(fēng)濕病開(kāi)辟先河;(2)詳盡論述了“風(fēng)濕”病病名、脈證、病因病機(jī)、治療方法與方藥，與風(fēng)濕病相關(guān)的“歷節(jié)”、“血痹”、“虛勞”、“胸痹”、“痰飲”和“胸滿瘀血”病;(3)論述產(chǎn)后預(yù)防患風(fēng)濕病;(4)論述風(fēng)濕病食禽獸魚(yú)蟲(chóng)和食果實(shí)菜谷有禁忌。

周學(xué)平［2］等人運(yùn)用《金匱》方辨治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的體會(huì)如下:桂枝芍藥知母湯可用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期及早期臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛，皮色不變，局部觸之發(fā)熱，但自覺(jué)怕冷惡風(fēng)，或觸之不熱，但自覺(jué)發(fā)熱，晝輕夜重，活動(dòng)受限，甚或畸形，心煩口干，疲勞乏力，舌質(zhì)淡紅或邊尖紅，苔黃或白或黃白相兼，脈弦細(xì)或略數(shù)等寒熱錯(cuò)雜之證;烏頭湯多用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中、晚期及急性發(fā)作期，辨證屬風(fēng)寒濕痹者。臨床特點(diǎn)為病程較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)腫痛較劇，痛處不紅不熱，甚或畸形，活動(dòng)障礙，遇寒加重，得熱痛減，伴有惡寒，神疲乏力，舌質(zhì)淡或隱紫，苔白膩或白滑，脈弦緊或遲、沉緩。周氏曾報(bào)道對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病久關(guān)節(jié)腫脹痛甚者，用川烏頭煎湯外洗、熱敷，獲效顯著［3］。而且，日本學(xué)者今田尾章認(rèn)為大劑量使用烏頭對(duì)改善類風(fēng)關(guān)癥狀有顯著作用。［4］另外，黃芪桂枝五物湯和越蟬加術(shù)湯也廣泛用于治療RA。

2.2 從瘀熱論治風(fēng)濕免疫性疾病

周學(xué)平［5］等人在周老瘀熱學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下，就該學(xué)說(shuō)在風(fēng)濕免疫性疾病診治中的重要指導(dǎo)意義作初步探討:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在其病變過(guò)程中往往表現(xiàn)有瘀熱的證候，存在瘀熱相搏這一共同的病理基礎(chǔ)，主要病理變化可初步歸納為:一是多屬素體陰虛陽(yáng)亢，津虧血澀熱郁血瘀，標(biāo)實(shí)與本虛往往互見(jiàn);二是久病入絡(luò)，絡(luò)熱血瘀，瘀熱膠結(jié)，病多遷延難治;三是病涉多臟，臟腑體用皆有損害，甚至出現(xiàn)不可逆的局面。另外，從西醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，血管炎是上述多種風(fēng)濕免疫性疾病的共同病理特點(diǎn)，表現(xiàn)為血液黏度增高，微循環(huán)障礙，亦可認(rèn)為是瘀熱的病理學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，涼血化瘀藥與清熱解毒藥同用，可加強(qiáng)對(duì)免疫反應(yīng)的抑制作用，而清熱解毒藥可控制免疫復(fù)合物的產(chǎn)生，防治感染，減少誘因;涼血化瘀藥能降低血液黏度，改善毛細(xì)血管微循環(huán)，促進(jìn)結(jié)締組織代謝及免疫復(fù)合物的清除［6－7］。亦可作為涼血散瘀治療風(fēng)濕免疫性疾病瘀熱證的藥理學(xué)依據(jù)。

2.3 從毒論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

《諸病源候論》“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足锨熱赤腫疼痛也。”論述了臟腑積熱、蘊(yùn)毒致痹的病因病機(jī)和證候。

周紅光［8］等人從毒論治，將RA分四期治療:早期，治療以祛濕解毒為主，兼祛風(fēng)、散寒、清熱等，常用蠲痹湯加露蜂房、金銀花、土茯苓等;活動(dòng)期應(yīng)著力解毒瀉毒，常用金銀花、蒲公英、板藍(lán)根等;穩(wěn)定期，在扶正調(diào)養(yǎng)的同時(shí)，仍要解毒治毒，以扶正為主，治毒為次;RA晚期應(yīng)視正邪虛實(shí)之狀，或祛毒輔以扶正，或扶正配以祛毒，扶正宜補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨為主，多選狗脊、補(bǔ)骨脂，關(guān)節(jié)畸形、僵直加穿山甲、土鱉蟲(chóng)，祛毒選僵蠶、露蜂房等。另外，根據(jù)毒的性質(zhì)不同，應(yīng)用不同的藥物解毒排毒:瘀毒常用赤芍、穿山甲、水蛭等化瘀解毒;痰毒常用膽南星、僵蠶、露蜂房等化痰解毒;燥毒常用沙參、麥冬、知母等潤(rùn)燥解毒;濕毒常用澤瀉、車前子、土茯苓等除濕解毒;風(fēng)毒常用全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等搜風(fēng)解毒;寒毒常用川烏、草烏、附子等散寒解毒。治療過(guò)程中除解毒外，還要排毒，促使毒邪的排泄，毒去正安，常用因勢(shì)利導(dǎo)法和促使排毒法。RA反復(fù)發(fā)作，毒邪久羈，循經(jīng)入骨，毒侵較深，必借蟲(chóng)蟻之類搜剔竄透，方能濁去凝開(kāi)，氣通血和，經(jīng)行絡(luò)暢。正如前人所謂“風(fēng)邪深入骨骱，如油入面，非用蟲(chóng)蟻搜剔不克為功”［9］用于治療痹證的蟲(chóng)類藥主要有全蝎、蜈蚣、地龍等。蟲(chóng)類藥中多種皆有毒，使用時(shí)要掌握邪去而不傷正，中病即止，以免產(chǎn)生不良反應(yīng)。

2.4 針灸、手法按摩治療RA

張氏［10］等取雙側(cè)曲池、外關(guān)、合谷、風(fēng)池、血海、陽(yáng)陵泉、足三里、絕骨，平補(bǔ)平瀉法，留針30min。將竹罐放入藥液中煮沸20min后趁熱拔于針刺穴位上。黃氏［11］用手法按摩治療類風(fēng)關(guān)312例，手法有推、滾、揉、按、掐等，選用病變部位及其周圍穴位手法治療。通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明以上兩種方法均能取到一定的效果。舒氏［12］認(rèn)為患者應(yīng)根據(jù)自己的病情堅(jiān)持適宜的體質(zhì)和關(guān)節(jié)功能鍛煉，以達(dá)到維持關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免出現(xiàn)僵直攣縮，防止肌肉萎縮，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，活躍肢體血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，振奮精神，加強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)康復(fù)信心的目的。

3 展望

由于本病的病因和發(fā)病機(jī)制未完全明確，目前臨床上尚缺乏根治及預(yù)防本病的有效措施。減輕關(guān)節(jié)癥狀、延緩病情進(jìn)展、防止和減少關(guān)節(jié)的破壞、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，是目前的治療目標(biāo)。現(xiàn)階段，對(duì)RA的研究已經(jīng)深入到細(xì)胞水平、分子水平，乃至基因水平，但由于RA病因極其復(fù)雜，到目前為止醫(yī)學(xué)界仍沒(méi)有攻克RA這一世界性難題。中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，近幾年隨著RA發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，中醫(yī)藥研究從單純的療效及抗炎、鎮(zhèn)痛研究方面取得了很大進(jìn)展。但同時(shí)我們應(yīng)注意到，目前臨床治療RA各家報(bào)道的有效率較高，但是缺乏相對(duì)明確的藥理、毒理學(xué)研究，且診療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。如能在臨床實(shí)踐上加大樣本綜合研究，再進(jìn)一步的通過(guò)對(duì)名老中醫(yī)對(duì)RA治療病例的數(shù)據(jù)挖掘，一定可促進(jìn)中醫(yī)藥在治療RA方面取得更大進(jìn)展，相信經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的探索和研究傳統(tǒng)中醫(yī)藥在RA領(lǐng)域里仍發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

［1］李健明，陳志勇，黃仰模.《金匱要略》論風(fēng)濕病理論教學(xué)與臨床應(yīng)用淵源剖析［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育2010，5(17):70 －71.

［2］周學(xué)平等.《金匱要略》方辨治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎［J］.中醫(yī)函授通訊，1997，16(3):1 －3.

［3］周長(zhǎng)發(fā)，吳克潛.教授治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)［J］.山東中醫(yī)雜志，1984，(4):44.

［4］今田尾章.大量烏頭改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀2例［J］.《外國(guó)醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊(cè)》1991，13(1):47.

［5］周學(xué)平，吳勉華.從瘀熱論治風(fēng)濕免疫性疾—周仲瑛學(xué)術(shù)思想舉要［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(1):45－46.

［6］羅學(xué)婭，李明輝，呂莉等.紫草的藥理作用與應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.大連大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，25(2):80 －83.

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［8］周紅光，汪悅.從毒論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28(10):2088 －2089.

［9］汪悅.汗、溫、清、補(bǔ)四法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［J］.江蘇中醫(yī)藥，2008，40(1):8 －10.

［10］張羽.竹罐針刺法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎64例［J］.天津中醫(yī)，1992，9(6):38.

［11］黃有桂.推拿治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎312例［J］.按摩與導(dǎo)引，1992，11(2):21.

［12］方路，許冬云.舒尚義老師治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)舉要［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，1998，19(6):2.