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        內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)的并發(fā)癥及處理

        2012-08-15 00:42:40劉娜娜歐希龍

        劉娜娜,歐希龍

        (1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210009;2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 消化內(nèi)科,江蘇 南京 210009)

        內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(endoscopy submucosal dissection,ESD)是一項(xiàng)新的治療消化道早期腫瘤的微創(chuàng)技術(shù),能實(shí)現(xiàn)較大病灶的一次性整塊切除,且剝離的病灶能提供完整的病理診斷資料,減少病灶的殘留和復(fù)發(fā)。但是,ESD操作時(shí)間長(zhǎng),技術(shù)難度大,并發(fā)癥發(fā)生率高。作者就ESD的并發(fā)癥及處理方法作一綜述。

        1 ESD的并發(fā)癥及處理

        1.1 出血

        1.1.1 術(shù)中出血、處理及預(yù)防 ESD術(shù)中肯定會(huì)發(fā)生出血,一般通過(guò)止血處理不會(huì)影響手術(shù)操作。各研究機(jī)構(gòu)對(duì)ESD術(shù)中各病變部位出血的發(fā)生率報(bào)道不一,出血常見(jiàn)于胃部病變者(3% ~ 7%)[1],Oda 等[2]對(duì)2001—2003年使用ESD治療的945例胃腫瘤患者的臨床研究結(jié)果顯示:術(shù)中出血的發(fā)生率為6.7%(63/945);病灶位于胃中上三分之二者術(shù)中出血的發(fā)生率比胃下三分之一者高(分別為8%和3%);此外腫瘤越大,術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)越大,腫瘤直徑>3.0 cm時(shí)出血發(fā)生率為12%,而直徑<2.0 cm時(shí)僅為4%。

        大部分患者ESD術(shù)中出血量不大,內(nèi)鏡下可成功止血。出血較多時(shí)需術(shù)中輸血,內(nèi)鏡下止血困難者應(yīng)轉(zhuǎn)為外科手術(shù)。在已有的報(bào)道中,尚無(wú)ESD術(shù)中出血導(dǎo)致死亡的病例。Kim等[3]的研究結(jié)果表明,術(shù)中出血的發(fā)生率為4.7%(16/337),其中只有1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)(0.3%),其余均在內(nèi)鏡下成功止血。而 Oka等[4]的研究結(jié)果顯示,術(shù)中出血的發(fā)生率為22.6%(44/195),有1例予術(shù)中輸血治療(0.5%),無(wú)需手術(shù)治療。

        術(shù)中出血常用處理方法有(1)藥物止血:用含去甲腎上腺素的冰鹽水沖洗創(chuàng)面,使微血管收縮,達(dá)到止血的目的,且該方法還可以明確出血部位,以利于進(jìn)一步止血;而胃部病變可通過(guò)使用抑酸劑沖洗創(chuàng)面,達(dá)到止血目的。(2)氬離子凝固法(APC)[5]:使用APC燒灼視野中可見(jiàn)的小血管以達(dá)到直接止血的目的。(3)直接電凝:對(duì)直徑<2 mm的血管使用高頻電刀頭端或熱活檢鉗直接電凝止血。(4)止血鉗:對(duì)直徑>2 mm的血管可通過(guò)夾閉血管及周?chē)M織進(jìn)行電凝止血,但是該法會(huì)降低黏膜下層的隆起高度,易引發(fā)穿孔。目前出現(xiàn)一種新方法[6]:先用止血鉗電凝血管,再用電刀將凝固的血管切除,然后行黏膜下層注射,使黏膜下層充分隆起。通常使用的止血鉗是Coagrasper(FD-410LR,日本歐林巴斯生產(chǎn))。(5)內(nèi)鏡夾:當(dāng)出血量大(如動(dòng)脈性出血),使用止血鉗止血無(wú)效時(shí),可以用內(nèi)鏡夾直接夾閉出血部位[7],必要時(shí)用內(nèi)鏡夾封閉創(chuàng)面,達(dá)到術(shù)中止血和預(yù)防術(shù)后出血的目的。如果使用內(nèi)鏡夾夾閉后出血仍未能停止,可用尼龍繩在內(nèi)鏡夾根部結(jié)扎出血部位[8]。

        ESD術(shù)中出血的預(yù)防方法有:(1)在黏膜下注射液中加入少量腎上腺素收縮微血管;(2)行黏膜下層注射時(shí)要注入足夠的注射液以充分壓迫血管起止血作用;(3)使用凝固電流行黏膜下層剝離;(4)在切斷黏膜下大血管之前,先用電流將其凝固[9]。

        1.1.2 術(shù)后遲發(fā)性出血 術(shù)后遲發(fā)性出血是指ESD術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)嘔血或者黑便和(或)血紅蛋白下降>20 g·L-1,需內(nèi)鏡下急診止血治療。Tsuji等[10]研究了ESD術(shù)后遲發(fā)性出血危險(xiǎn)因素,發(fā)現(xiàn)與ESD術(shù)后出血有明顯關(guān)系的危險(xiǎn)因素有腫瘤的位置、術(shù)者電凝止血經(jīng)驗(yàn)、每日服用的與胃損傷和(或)出血相關(guān)的藥物。Oka等[4]報(bào)道術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為6.2%(59/945),胃中下三分之二病灶較上三分之一病灶遲發(fā)性出血發(fā)生率高(分別為6%和1%),且術(shù)后24 h內(nèi)出血占76%,2~7 d出血占12%,8~15 d的出血占12%,表明遲發(fā)性出血最常發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)。

        遲發(fā)性出血一旦發(fā)生,應(yīng)在急診內(nèi)鏡下行止血治療;若出血量過(guò)多應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量。目前,基本上無(wú)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療的病例報(bào)道[11]。遲發(fā)性出血的預(yù)防方法有:(1)術(shù)后24 h內(nèi)絕對(duì)臥床,常規(guī)心電監(jiān)護(hù),注意觀察患者生命體征、大便性狀等。(2)術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑。有研究表明,與組胺受體拮抗劑相比,質(zhì)子泵抑制劑可以有效降低ESD所致人工潰瘍術(shù)后出血的發(fā)生率。Ang等[12]研究表明,雷貝拉唑組出血率明顯低于西米替丁組(6%vs17%)。(3)病灶完整剝離后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行正確處理[13]。(4)提高術(shù)者的操作技術(shù)。

        2 穿 孔

        穿孔是ESD最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,若未及時(shí)處理可出現(xiàn)嚴(yán)重氣腹、縱隔氣腫或腹膜后氣腫及彌漫性腹膜炎[14],而大腸內(nèi)由于存在的細(xì)菌和糞便,其穿孔后引起的腹膜炎較胃穿孔更為嚴(yán)重。

        2.1 術(shù)中穿孔

        ESD所致穿孔發(fā)生率約為1% ~7%,位于大腸病變者穿孔率高于胃部病變者。Oda等[11]研究結(jié)果表明,胃中上三分之二病灶穿孔率顯著高于下三分之一病灶(4% ~7%vs1%),腫瘤直徑>30 mm者穿孔發(fā)生率高于直徑<30 mm者(8%vs3%),有潰瘍形成者的穿孔發(fā)生率高于無(wú)潰瘍者(6%vs3%)。Saito等[15]研究了200例行ESD治療的大腸癌患者,穿孔發(fā)生率為5%(10/200),不同部位的大腸腫瘤穿孔率無(wú)顯著差異。穿孔危險(xiǎn)因素有:(1)電凝:是穿孔最常見(jiàn)的原因[16];(2)病灶位于大腸、胃中上三分之二,病灶直徑>30 mm及有潰瘍形成易發(fā)生穿孔;(3)大量空氣的注入:使管腔擴(kuò)張,導(dǎo)致管腔內(nèi)高壓力狀態(tài)易引起穿孔[17];(4)黏膜下層注射:行黏膜下層注射時(shí)會(huì)引起一些內(nèi)鏡下不易發(fā)現(xiàn)微小穿孔,腹部CT檢查可見(jiàn)游離氣體。

        術(shù)中穿孔的處理:(1)內(nèi)鏡治療:穿孔較小且沒(méi)有導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí),可行內(nèi)鏡下封閉,成功率約為98.3%[18]。胃穿孔的封閉主要有兩種方法[19]:孔徑<1 cm時(shí)單獨(dú)使用內(nèi)鏡夾封閉;孔徑>1 cm時(shí)使用網(wǎng)膜作斑片修補(bǔ)穿孔。由于食管、大腸無(wú)網(wǎng)膜,故對(duì)孔徑<1 cm的穿孔可采用內(nèi)鏡夾封閉,而>1 cm的穿孔即需手術(shù)治療。帶套圈的夾子(Loop clip)[20]可用于關(guān)閉大穿孔,它是由一個(gè)金屬夾子及連于其上的尼龍繩套圈組成,使用Loop clip連接黏膜缺損邊緣,然后有規(guī)律的逐一放置多個(gè)夾子來(lái)完整地關(guān)閉黏膜缺損。(2)藥物及輔助治療:內(nèi)鏡治療后結(jié)合禁食水、胃腸減壓、臥床休息、抗感染等治療。(3)穿刺減壓:嚴(yán)重氣腹時(shí)需穿刺減壓,多采用14 G的穿刺針在腹部超聲指導(dǎo)下從側(cè)面行穿刺減壓[21]。(4)手術(shù)治療:對(duì)于較大穿孔內(nèi)鏡下無(wú)法關(guān)閉者或者穿孔引起嚴(yán)重并發(fā)癥者,需急診外科手術(shù)治療。

        術(shù)中穿孔預(yù)防:(1)術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備,如禁食、腸道清潔。(2)術(shù)中不斷地向黏膜下層注射液體,使黏膜下層隆起達(dá)到足夠的高度,從而與肌層分離。(3)選擇合適的切割設(shè)備。在結(jié)腸ESD中,多選用屈刀,其使用刀身進(jìn)行切割,在內(nèi)鏡尖端連接一個(gè)透明帽,可以使切割在一個(gè)開(kāi)放的視野中進(jìn)行。此外,新出現(xiàn)的抓握型剪鉗(grasping type scissors forceps,GSF)[22]具有齒狀切割緣,易于抓住靶組織以便電流切割,外緣是絕緣的,可避免損傷周?chē)M織。(4)用二氧化碳代替空氣進(jìn)行胃腸道內(nèi)注入,因其吸收快,可減輕管腔擴(kuò)張,降低管腔內(nèi)壓力。

        2.2 術(shù)后遲發(fā)性穿孔

        術(shù)后遲發(fā)性穿孔常發(fā)生在ESD術(shù)后2 d或者更久,發(fā)生率相對(duì)較低。Fujishiro等[23]的研究顯示,術(shù)中穿孔率為5.5%(11/200),而遲發(fā)性穿孔僅為0.5%(1/200)。術(shù)后遲發(fā)性穿孔的原因尚不明確,可能與術(shù)中過(guò)度電凝、內(nèi)鏡夾脫落、外科手術(shù)吻合口處病灶、糖尿病及血液透析有關(guān)[24]。

        遲發(fā)性穿孔一般較大,可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,如急性彌漫性腹膜炎、氣腹等,尤其是大腸穿孔,需緊急外科手術(shù)治療。遲發(fā)性穿孔危險(xiǎn)性較大,當(dāng)患者出現(xiàn)腹部膨隆、皮下氣腫、劇烈腹痛時(shí),要高度警惕穿孔的可能。預(yù)防方法有:術(shù)中避免對(duì)創(chuàng)面的過(guò)度電凝,確保內(nèi)鏡夾的固定,術(shù)后抽吸出多余的氣、液體;術(shù)后予胃腸減壓、嚴(yán)格禁食、臥床休息、抗感染等輔助治療。

        3 腹 痛

        ESD術(shù)后腹痛一般較輕微,表現(xiàn)為腹部持續(xù)性隱痛,1~2 d即可緩解,主要是由于ESD造成的人工潰瘍所致。術(shù)中出現(xiàn)腹痛多與操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、電凝過(guò)度、注氣過(guò)多等刺激胃腸壁關(guān)[25]。

        ESD術(shù)后腹痛的治療:(1)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素等;密切觀察患者腹痛程度、伴隨癥狀及腹部體征,注意與穿孔鑒別。(2)腹部按摩以促進(jìn)術(shù)中注入的氣體排出。

        ESD術(shù)中腹痛的預(yù)防:(1)鎮(zhèn)靜是預(yù)防術(shù)中劇烈腹痛的有效措施,將手術(shù)時(shí)間控制在鎮(zhèn)靜劑藥效維持時(shí)間內(nèi)或者選用鎮(zhèn)靜維持時(shí)間較長(zhǎng)的藥物可以減少術(shù)中腹痛的發(fā)生[26]。(2)CO2代替空氣注入管腔:胃腸腔吸收CO2的速率是空氣的100倍以上[27],可很快被吸收而減輕管腔擴(kuò)張、降低腔內(nèi)壓力。研究證實(shí)注入CO2可減輕腹痛,可安全用于無(wú)肺部疾病的患者[28]。

        4 狹 窄

        ESD術(shù)后造成的狹窄可能發(fā)生于食管、胃竇部、幽門(mén)前區(qū)、賁門(mén)部。Iizuka等[29]研究報(bào)道,胃腫瘤ESD術(shù)后的狹窄發(fā)生率為1.9%(6/308),其中幽門(mén)前區(qū)3例,胃竇2例,賁門(mén)1例;潰瘍?cè)顧M徑超過(guò)管腔的75%是發(fā)生狹窄的危險(xiǎn)因素。Fujishiro等[30]研究報(bào)道,食管癌ESD術(shù)后狹窄發(fā)生率為16.5%(13/79),其中有9例(69.2%,9/13)病灶橫徑超過(guò)管腔的3/4,說(shuō)明病灶橫徑超過(guò)管腔3/4時(shí)易發(fā)生狹窄。

        ESD術(shù)后的狹窄治療:(1)球囊擴(kuò)張。有報(bào)道使用可控半徑的氣囊擴(kuò)張器[31]在高危險(xiǎn)組(橫徑>3/4管腔)進(jìn)行早期干預(yù),可有效控制狹窄或纖維化形成。一般從ESD術(shù)后1周開(kāi)始,重復(fù)擴(kuò)張直至潰瘍?cè)钣稀?2)支架置入。自擴(kuò)張金屬支架可很好緩解吞咽困難,目前常用的是鎳鈦支架[32]??山到獾木垡蚁┳笮樗崾彻苤Ъ埽踦oly-L-lactic acid(PLLA)esophageal stent][33]是一種新型生物可降解支架,用于 ESD術(shù)后食管良性狹窄的治療,然而,關(guān)于這種支架預(yù)期的降解和狹窄開(kāi)放的關(guān)系,仍需繼續(xù)研究。

        5 其他并發(fā)癥

        5.1 急性腸梗阻

        急性腸梗阻是一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥。Park等[34]報(bào)道了1例ESD術(shù)后出現(xiàn)急性腸梗阻的病例。該患者為老年男性,盲腸端腫瘤直徑>40 mm,手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后18 h出現(xiàn)急性腸梗阻,表現(xiàn)為腹痛、腹部膨隆伴腸鳴音亢進(jìn),腹平片提示腸管擴(kuò)張,可見(jiàn)多個(gè)氣液平,腹部CT提示回腸末端至盲腸因腸壁炎癥水腫而管腔變窄,近端腸腔擴(kuò)張充滿液體。給予禁食、抗感染、灌腸等處理,腸梗阻癥狀漸好轉(zhuǎn)。病因尚不清楚,可能是由于ESD術(shù)后出現(xiàn)黏膜炎癥放大反應(yīng)導(dǎo)致腸壁過(guò)度水腫阻塞腸腔所致。此外,還包括交感神經(jīng)過(guò)度刺激、長(zhǎng)時(shí)間操作注入過(guò)多的氣體以及鎮(zhèn)靜藥等共同的作用。一般采取保守治療,如禁食、胃腸減壓、抗感染、靜脈補(bǔ)液等,促使急性炎癥消退,可以取得良好的效果。

        5.2 局部缺血

        局部缺血也是一種少見(jiàn)的并發(fā)癥。Probst等[35]報(bào)道了1例85歲合并心血管疾病的胃癌患者,在ESD術(shù)后20 h出現(xiàn)廣泛性胃局部缺血,內(nèi)鏡示胃竇周?chē)つV泛缺血性壞死,經(jīng)短期禁食、抗感染等治療后逐漸恢復(fù)。局部缺血病因尚不明確,可能是腎上腺素注入動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈收縮所致,還與微循環(huán)受損、長(zhǎng)時(shí)間黏膜下注射壓迫組織及患者自身的合并癥(如低血壓、貧血、心衰、動(dòng)脈硬化)等有關(guān)。首選保守治療,給予短暫禁食、抗感染、補(bǔ)液及止痛等對(duì)癥支持治療。

        6 ESD的培訓(xùn)

        ESD主要缺點(diǎn)是操作時(shí)間長(zhǎng),技術(shù)難度大,并發(fā)癥發(fā)生率高,其解決的最根本措施是提高操作者的操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。2004年日本組織了以ESD操作演示和專(zhuān)家授課為主要內(nèi)容的ESD研討會(huì),以促進(jìn)ESD技術(shù)的學(xué)習(xí)和推廣[36]。關(guān)于學(xué)習(xí)曲線的研究提示,ESD操作經(jīng)驗(yàn)的提高可以改善ESD治療結(jié)果并且縮短操作時(shí)間[37]。該研究由一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡師進(jìn)行結(jié)腸腫瘤的ESD操作,共完成120例,所有病例按時(shí)間分成3個(gè)階段:第1階段,1~40病例,第2階段,41~80病例;第3階段,81~120病例。在該研究中,以每單位面積樣本的操作時(shí)間來(lái)表示操作熟練度,第1、2、3階段的熟練度分別為18.9、12.6、12.9 min·cm-2,整塊切除率分別為92.5%、90%、97.5%,整塊和無(wú)瘤邊緣切除率分別為85%、77.5%、92.5%,陽(yáng)性邊緣發(fā)現(xiàn)率分別為 12.5%、20%、7.5%,穿孔發(fā)生率分別為12.5%、5%、5%。由此可得出以下結(jié)論:為掌握整塊切除大腸腫瘤的ESD技術(shù),大約需要完成80例操作,而完成40例即可熟練ESD技術(shù)、降低穿孔發(fā)生率。此外,在動(dòng)物模型上進(jìn)行ESD操作的訓(xùn)練,有利于ESD操作技術(shù)的掌握,可更安全的應(yīng)用于患者[38]。Vázquez-Sequeiros等[39]研究了 ESD 操作的培訓(xùn)模式,具體分為4步:(1)查閱ESD現(xiàn)有文獻(xiàn)及理論,加強(qiáng)理論知識(shí)的學(xué)習(xí);(2)在體外動(dòng)物模型進(jìn)行ESD訓(xùn)練;(3)在體內(nèi)動(dòng)物模型進(jìn)行ESD訓(xùn)練;(4)在患者身上進(jìn)行ESD操作。結(jié)果顯示,經(jīng)過(guò)訓(xùn)練在體內(nèi)動(dòng)物模型及患者身上進(jìn)行ESD操作,整塊切除率為100%,無(wú)并發(fā)癥,這種訓(xùn)練模式在提高ESD操作技術(shù)上是有效的。

        7 結(jié) 語(yǔ)

        ESD在早期消化道腫瘤的治療上有很多的優(yōu)點(diǎn),值得有條件醫(yī)院的內(nèi)鏡醫(yī)師予以重視并開(kāi)展這一技術(shù)。但ESD發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥的幾率較高,為使ESD可以更安全有效地應(yīng)用于消化道早期腫瘤的治療,在進(jìn)行ESD操作時(shí)要熟練掌握ESD操作技術(shù)及其適應(yīng)證、禁忌證,選擇合適的切割工具,盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外,開(kāi)展ESD操作技術(shù)培訓(xùn),提高操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn),也有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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