王洪蕾

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院 276400)

心臟瓣膜置換術后并發(fā)癥的護理干預

王洪蕾

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院 276400)

目的探討心臟瓣膜置換術后并發(fā)癥的預防和護理干預措施。方法對2011年1月至2012年2月32例心臟瓣膜置換術患者，術后詳細了解患者術前病情及術中情況，采取針對性的監(jiān)測護理，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的端倪，預防潛在并發(fā)癥的發(fā)生。積極處理已存在的并發(fā)癥，使其得到有效控制。結果通過充分了解病情和嚴密的監(jiān)測護理，提高了護理人員對病情的綜合分析判斷能力和對并發(fā)癥的預見性，不但有效降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，還減輕了并發(fā)癥給患者帶來的危害。結論對心臟瓣膜置換術后實施有效的護理干預，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，對已存并發(fā)癥可及時控制，保證了患者醫(yī)療護理安全，有助于提高護理質(zhì)量。

瓣膜置換術;并發(fā)癥;護理干預

心臟瓣膜病是臨床上常見的一種心臟疾病，根據(jù)病因可分為以下幾種(1)風濕性心臟瓣膜病;(2)退行性心臟瓣膜病;(3)先天性瓣膜發(fā)育畸形、外傷、感染、缺血等導致的心臟瓣膜病。風濕熱最常累及的心臟瓣膜是二尖瓣，其次是主動脈瓣，三尖瓣病變少見，不管病因如何，病變所引起的血流動力學改變和臨床表現(xiàn)比較相似，并且是導致心力衰竭、心律失常、猝死等的重要原因之一。外科瓣膜置換手術能明顯改善患者預后。2011年1月至2012年2月我院對32例心臟瓣膜病患者實施了機械瓣膜置換手術，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

32例心臟瓣膜病患者中，男13例，女19例，年齡22～65歲，二尖瓣置換20例，主動脈瓣置換6例。二尖瓣和主動脈瓣雙瓣膜置換6例，瓣膜置換同期血栓清除2例，同時行三尖瓣成形3例?；颊叩男g前心功能分級，采用美國心臟病學會(HYHA)分級方案，26例為心功能II級，6例為心功能III級。32例患者均采用機械瓣。

2 并發(fā)癥的護理干預措施

2.1 術后出血 體外循環(huán)所致的機體凝血機制紊亂、術中止血不徹底、魚精蛋白中和肝素不足等原因，可引起術后出血量多，術后早期嚴密觀察每小時的縱膈、心包引流量，注意顏色及性質(zhì)，監(jiān)測全血活化凝血時間﹙ACT﹚，合理補給魚精蛋白量。若術后3～4小時內(nèi)，血性引流量＞100ml/h，引流液顏色鮮紅，有較多血凝塊，管道觸之有溫熱感，伴有血壓下降、心率增快、躁動和出冷汗等低血容量的表現(xiàn)，應考慮有活動性出血的可能;若引流量突然減少，中心靜脈壓進行性升高，血壓低且對升壓藥反應差，應注意有無心包填塞的發(fā)生;出現(xiàn)上述現(xiàn)象應立即匯報醫(yī)師并作好開胸探查的準備。本組3例患者術后早期引流量較多，無血凝塊，監(jiān)測ACT值，根據(jù)公式精確計算魚精蛋白用量，緩慢靜脈推注，3例患者用藥后引流量均明顯減少。用魚精蛋白過程中嚴密觀察藥物的副作用，該藥本身具有抗凝作用，可延長凝血酶原時間，抑制血小板功能，因此用量過大反可導致凝血時間延長，甚至不凝血;其他的副作用還有收縮肺動脈血管，增加毛細血管阻力;用量過大或注射過快可抑制心肌，引起低血壓。因此在臨床應用中，一定要精確計算用量，稀釋后緩慢靜脈推注，并注意觀察血壓的變化及用藥后的效果。

2.2 心律失常慢性心臟瓣膜病患者易合并各種心律失常，如房性期前收縮、房顫、房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯及室性心律失常等，其中房顫是最常見的心律失常，它的發(fā)生與瓣膜病變導致的心房擴大、心房壓力升高及心房肌病變密切相關。本組28例患者術前合并房顫，術后初期其中22例患者轉為竇性心律，但24h～48h后均又恢復為房顫。低溫體外循環(huán)會破壞機體的生理功能，給機體帶來一系列的病理生理變化，例如酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、容量不足或過度等，還有手術創(chuàng)傷、術后高熱、缺氧等，這些都是心律失常的誘發(fā)因素。術后要嚴密觀察心電變化，注意有無心律失常，尤其是危險性心律失常的發(fā)生。密切監(jiān)測有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓的動態(tài)變化，調(diào)整血容量，注意補充膠體，提高膠體滲透壓，保持早期負平衡。術后30分鐘查血氣分析，根據(jù)結果調(diào)整呼吸機相關參數(shù)，調(diào)整參數(shù)后30分鐘復查，以后根據(jù)病情需要及時檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)并糾正酸堿失衡和缺氧。術后常見的電解質(zhì)失衡是低血鉀，與患者術前長期服用強心利尿藥以及體外循環(huán)轉流過程中尿量較多有關，本病術后對血鉀要求很嚴格，應及時檢測并計算補充，控制血鉀在4.0～5.0mmol/L，同時注意鎂的補充。本組1例患者術后第一天發(fā)生頻發(fā)室性早搏，呈二聯(lián)律，急查血鉀3.7mmol/L，立即遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加胺碘酮75mg緩慢靜脈推注，并以1mg/min靜脈泵入，同時予以30‰濃度輸液泵補鉀，速度20mmol/h，30min后室性早搏明顯減少。

2.3 急性左心衰 目前心衰的發(fā)病基礎很明確，心臟瓣膜病變就是心臟重構的一個始動因素，一旦啟動了心臟重構的始動環(huán)節(jié)，就會呈現(xiàn)為一種進行性過程，最終表現(xiàn)為心腔擴大和(或)心肌肥厚，在這個過程中，神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子具有重要作用。要預防心力衰竭，就要進行早期干預，即瓣膜病的及早手術治療，以逆轉或延緩心臟重構，但病人入院時往往就已存在不同程度的心功能不全。本組患者術前心功能II～III級，經(jīng)過手術的創(chuàng)傷和一系列生理機能的改變，又會進一步損害心臟功能，因此術后應時刻警惕急性心力衰竭的發(fā)生，避免一切誘發(fā)因素。根據(jù)患者的心功能分級制定合適的休息方式，采取動、靜結合的原則，量力而行，保證充足的睡眠時間，必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥物，例如嗎啡5mg肌注，為患者提供安靜、舒適的治療環(huán)境，設專人護理，給予安全感。病情允許時取半坐臥位，經(jīng)常協(xié)助其更換體位，保持臥位舒適。保證氧氣的供給，觀察患者有無紫紺、呼吸困難等缺氧表現(xiàn)，注意聽診雙肺呼吸音有無干濕性羅音，患者是否頻繁咳嗽以及咳出痰液的性狀是否為泡沫狀、血性，若出現(xiàn)上述癥狀，應立即匯報醫(yī)師采取相應處理措施。本組有4例患者在術后出現(xiàn)不同程度的左心衰表現(xiàn)，經(jīng)過臥床休息，強心利尿、擴張血管等治療降低心臟前后負荷，改善了心臟功能，癥狀很快好轉。在疾病治療過程中，還要適當控制晶體液的入量，量出為入。飲食中不必嚴格限制鈉鹽的攝入，以增加食欲，保持營養(yǎng)和體力，同時可預防強效排鈉利尿藥導致的低鈉血癥，注意監(jiān)測血鈉值，及時予以補充。心力衰竭合并低鈉血癥會增加住院率和死亡率，是造成難治性心力衰竭的一個重要原因［1］

2.4 感染性心內(nèi)膜炎心血管疾病患者的心內(nèi)膜受損，為微生物提供了停留部位，外科手術、創(chuàng)傷及口腔、皮膚和呼吸道的感染所引起的一過性菌血癥易于誘發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率更是較其他類型心臟手術高2～3倍。預防的關鍵在于適當應用抗生素治療，防止菌血癥的發(fā)生，嚴格無菌操作，尤其是要做好中心靜脈置管的護理，嚴防導管相關血流感染的發(fā)生。注意保暖，預防感冒和呼吸道感染，保持口腔和皮膚衛(wèi)生，避免皮膚黏膜損傷，積極治療感染灶。術后注意監(jiān)測體溫的變化，如不明原因發(fā)熱超過48小時，應遵醫(yī)囑正確采集血標本，每次從不同部位抽血，在患者寒戰(zhàn)或體溫驟升時最佳，至少行2次血培養(yǎng)，配合醫(yī)生及早確診。本組患者隨訪至今無一例并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。

2.5 急性腎衰竭(ARF)引起ARF的原因是多方面的共同結果［2，3］，體外循環(huán)時腎臟為非搏動性血流灌注，其給腎臟造成的危害有:(1)血流分布異常，腎小球濾過率下降，近曲小管損傷。(2)有研究表明，長時間體外循環(huán)(＞2 h)不僅加重腎臟負擔，而且長時間擠壓紅細胞和心內(nèi)吸引，細胞破壞增加，游離血紅蛋白增高影響腎的排泌功能并出現(xiàn)血紅蛋白尿［4］;(3)體外循環(huán)長時間的低流量和低灌注壓，導致組織灌注不良、代謝產(chǎn)物堆積，引起代謝性酸中毒，誘發(fā)急性腎功能不全的發(fā)生。此外，術后引起腎功能不全的原因有低心排或低血壓、縮血管藥物及腎毒性藥物的不當應用及術后24h內(nèi)大量輸入庫存血等。為避免腎功能不全的發(fā)生，應加強腎功能監(jiān)護:(1)留置尿管，觀察記錄每小時尿量，保持尿量＞1ml/kg/h，每4小時測定尿pH和尿比重。尿比重正常值1.015～1.020，尿量少且比重低常提示急性腎功能不全。(2)觀察尿色變化，注意有無血紅蛋白尿，若發(fā)生血紅蛋白尿應及時處理，應用高滲性利尿劑或碳酸氫鈉堿化尿液，以防血紅蛋白沉積在腎小管損害腎功能。(3)合理補液，維持有效循環(huán)血量和理想的血壓值，保證腎灌注。(4)尿量減少時注意查找原因，勿盲目利尿。(5)懷疑腎功能衰竭時，配合醫(yī)生進行相應檢查及時確診，限制水和電解質(zhì)的攝入，嚴格控制高鉀食物的攝入，停用腎毒性藥物，必要時行透析治療。本組3例患者術后當日出現(xiàn)血紅蛋白尿，經(jīng)擴容利尿處理后尿液轉清，未發(fā)生腎功能損害。

2.6 低心排血量綜合征低心排是患者術后危險的并發(fā)癥之一，若不及時處理將會危及患者生命。引起低心排的原因可能有以下幾個方面:低血容量、患者心功能差、心肌收縮乏力、術中心肌保護不良、并發(fā)急性心肌梗塞等，主要臨床表現(xiàn)為低血壓、中心靜脈壓升高、心率快、尿量減少、多汗、四肢濕冷、末梢循環(huán)差等。本組1例女性聯(lián)合瓣膜置換術患者，56歲，術前心功能III級，術后入ICU時血壓低，在 75/50mmHg左右，中心靜脈壓11cmH2O，四肢末梢涼，給予加快輸血，同時嚴密監(jiān)測血壓及中心靜脈壓的變化，給予多巴胺5～12μg·kg－1·min－1，腎上腺素 0.02 ～ 0.1μg·kg－1·min－1靜脈泵入，增加蓋被保暖，足部放置熱水袋，血壓逐漸回升至90/60mmHg，但四肢末梢仍涼，皮膚花斑，遵醫(yī)囑給硝酸甘油0.5μg·kg－1·min－1靜脈泵入，四肢逐漸轉暖，血壓及中心靜脈壓維持在理想水平。

2.7 血栓栓塞性并發(fā)癥 房顫患者，在心房內(nèi)易形成血栓，血栓脫落隨血流可造成動脈栓塞，最常見的部位是腦動脈。因此術后要密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)情況，觀察患者意識、瞳孔、四肢運動和感覺有無異常，如果患者蘇醒延遲，要匯報醫(yī)生及時查找原因。本組1例二尖瓣置換患者，女，22歲，術后3小時神志轉清，查體時發(fā)現(xiàn)患者雙下肢不能活動，但為其尿道口護理時有抵抗活動，待拔出氣管插管后發(fā)現(xiàn)患者有幻覺，精神異常，不配合，考慮患者因害怕手術，精神高度緊張，思想負擔重導致了精神障礙。經(jīng)耐心地與其交流溝通，嚴密監(jiān)護，患者精神逐漸恢復正常。

［1］旅朝霞.心臟瓣膜病［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:173.

［2］Mehta RL.Acute renal failure and cardiac surgery:marchingin place or moving ahead J Am Soc Nephrol，2005，16:12－14.

［3］Chan V，Jamieson WR，Cgan V，et al.Valve replacement sur－ gery complicated by acute renal failure—predictors of earlymortality.J Thorac Cardiovasc Surg，2006，21:139－143.

［4］王天佑.體外循環(huán)心臟手術后急性腎功能衰竭.北京醫(yī)學，1994，16:288－290.

R473.54

B ［學科分類代碼］320.7120

2012－02－05

1001—814X(2012)04—0016—03