楊書萍

(江蘇省姜堰市張甸人民醫(yī)院 225527)

隨著我國人民的生活改善與追求生活品質(zhì)，人均期望壽命逐年提高，正全面逐步進入老齡化社會。其中老年骨質(zhì)疏松癥患者人數(shù)也大幅度增加，尤其中老年女性成為了骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的重要人群。老年人的骨質(zhì)疏松癥不僅增加了老年人的生活行動不便和痛苦，也給家庭帶來了負擔。老年骨質(zhì)疏松癥患者的康復主要在社區(qū)，但是他們收入較低，生活條件較艱苦，醫(yī)療保險不完善，看病也不十分方便，這樣的弱勢人群應該得到社會的關注與幫助。建立完善的社區(qū)護理服務體系，對他們的康復治療具有十分重要的意義。

骨質(zhì)疏松癥是一種慢性常見高發(fā)的代謝性疾病，是一種系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細結(jié)構(gòu)破壞，主要表現(xiàn)為骨的脆性增加，在骨折發(fā)生之前，通常無特殊臨床表現(xiàn)。該病女性多于男性，常見于絕經(jīng)后婦女和老年人，已成為多數(shù)發(fā)達國家和許多發(fā)展中國家中老年人易患的主要疾病之一。衛(wèi)生部近年來積極推進全科醫(yī)學教育，全科醫(yī)師培養(yǎng)，全科醫(yī)療服務，加強社區(qū)衛(wèi)生服務工作。老年骨質(zhì)疏松癥患者要主動就診于社區(qū)醫(yī)院或全科醫(yī)療服務中心，增強預防意識，加強飲食營養(yǎng)支持和運動，積極改善骨質(zhì)疏松癥，防止跌倒和意外傷害。

美國和歐洲發(fā)達國家較早就開展了骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)干預研究，通過長期的健康生活方式防治疾病，使骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率近年來有所下降。研究表明對人群采取適當?shù)母深A可降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率、減輕骨質(zhì)疏松癥患者患病時的疼痛，減輕該病對患者造成的心理創(chuàng)傷。近年來，我國的社區(qū)醫(yī)護人員開始以系統(tǒng)的健康教育為主要干預手段，以改變不良生活行為方式為主要內(nèi)容，利用行為醫(yī)學、心理學等知識對骨質(zhì)疏松癥患者實施一系列綜合護理干預措施，取了一定的成效?，F(xiàn)將骨質(zhì)疏松癥社區(qū)干預的現(xiàn)狀綜述如下。

1 骨質(zhì)疏松癥的危險因素

骨質(zhì)疏松癥是一種老年人常見病，主要以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導致骨骼的脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性慶病。而骨折等并發(fā)癥可致殘、致死、耗資巨大，給患者、家庭和社會帶來了沉重的負擔，嚴重威脅著老年人的生活質(zhì)量。在我國隨著城市化和杜會人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率也逐年上升，可見骨質(zhì)疏松癥不僅是一個醫(yī)療問題，同樣也是一個公共衛(wèi)生問題。因此提高人們對骨質(zhì)疏松癥危險性的認識，了解骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病因素，加強自我治療就顯得相當重要。

2.1 健康教育

健康教育是社區(qū)護理干預的最基本形式，它是通過有計劃、有組織地對患者進行科學的身心教育，提高患者知識水平和自我管理能力，使患者自覺地采取有利于健康的行為，以改善、維護和促進身體健康。健康教育已被列為世界衛(wèi)生組織的最優(yōu)先重點之一，也是我國“科教興國”的重要內(nèi)容，其目的是消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康和提高生命質(zhì)量。目前尚無有效的方法使骨量嚴重丟失的骨質(zhì)疏松癥患者恢復正常，但通過健康教育，可使老年患者改善生活方式、改變飲食習慣、增加合理運動及科學鍛煉、避免跌倒，從而控制了加重老年骨質(zhì)疏松癥的主要危險因素，提高了生活質(zhì)量。因此，健康教育是低消耗、高效益的護理教育模式，值得提倡。

2.1.1 健康教育的主要方式(1)大眾傳播。社區(qū)內(nèi)大眾傳媒是患者獲取健康知識的首選途徑。護理人員應用視聽教育手段，如多媒體、報刊雜志、電臺廣播、等形式進行健康教育，容易被患者接受，成為患者的主要知識來源。(2)群體教育和個體指導。建立個人社區(qū)護理檔案資料，社區(qū)護理人員有計劃、有組織地對患者進行集中授課，定期組織觀看系統(tǒng)的骨質(zhì)疏松癥知識教育錄像;定期舉辦專家專題講座，并組織患者進行討論，專家現(xiàn)場答疑，個別指導;提供醫(yī)療咨詢及護理服務，對于活動缺席者予補課，并進行電話和家訪式的跟蹤隨訪，特殊患者一對一指導;在衛(wèi)生服務站發(fā)放免費取閱的宣傳知識小冊子和健康教育處方;應用高危掛歷等。高危掛歷的內(nèi)容可包括每月一段骨質(zhì)疏松癥防治語錄的講解與示范，教育效果較容易保證。

2.1.2 健康教育的主要內(nèi)容(1)飲食營養(yǎng)。飲食是骨質(zhì)疏松癥綜合性防治的重要組成部分。合理的膳食結(jié)構(gòu)，合理的營養(yǎng)可以有效地促進其功能恢復，在健康教育的基礎上，由社區(qū)護士制定合理的膳食原則∶足夠的鈣、鎂、維生素D、維生素K、維生素馬2以及蛋白質(zhì)的攝人量對骨轉(zhuǎn)化具有重要作用，并對維持骨礦物質(zhì)平衡及骨礦物質(zhì)含量具有正面影響。兒童重視鈣的攝入可使骨峰值增加，而對于老年人和絕經(jīng)的婦女足夠營養(yǎng)成分就顯得尤為重要，指導患者根據(jù)自己生活習慣和嗜好增減。所食飲食每日記錄，以便了解膳食結(jié)構(gòu)的變化。(2)適度運動。適當運動可以使骨質(zhì)疏松的發(fā)生減緩，或使其程度減輕。運動可以強化骨骼，而且運動之時增加了日照，使維生素D的來源充足，做一些運動，像散步、打網(wǎng)球、跳舞、打太極拳等強化和支持背部的特殊運動。運動加上鈣營養(yǎng)能提高預防效果。某大學研究人員對30位過了更年期的婦女做了鈣及運動對骨密度影響的研究證明，運動組的脊柱礦物質(zhì)密度增加了0.5%，而不做任何運動者則下降37%，這表明運動、飲食及生活方式在減少骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率上產(chǎn)生了相當大的影響。(3)心理疏導。有研究表明，社區(qū)OP患者常并不同程度的發(fā)抑郁癥狀，這是因為患者比較容易出現(xiàn)心理精神方面疾患及各類改變，如雌激素水平降低，卵巢中卵泡群減少，調(diào)節(jié)激素分泌障礙引起的骨代謝紊亂以及戶外運動減少引起OP，OP常導致關節(jié)疼痛或骨折，然后抑郁情緒帶來的精神心理變化，加速或加重上述

2 社區(qū)護理干預

改變，提示抑郁與OP的關系是一種互為因果的雙向調(diào)節(jié)系統(tǒng)。調(diào)查表明∶患者的社會支持主要來源予家屬，家屬的態(tài)度和行為是治療患者抑郁的重要因素之一。社會干預能積極調(diào)動務方垂的社會支持予以老年OP伴抑郁狀態(tài)盼患襲關愛，對疾病的康復有很大作用。現(xiàn)代醫(yī)學模式已發(fā)展成為生物—心理—社會醫(yī)學模式，通過實施心理干預，消除不良情緒的影響，同時了解老年人的心理特點，在進行軀體干預的同時，放矢地進行心理干預，幫助患者建立良性的健康心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，提高老年OP患者的生活質(zhì)量量?；疾l(fā)抑郁癥的患者總體生存質(zhì)量下降，故針對性進行社區(qū)護理干預能有效促進OP患者病情的良性轉(zhuǎn)歸，可明顯提高生活質(zhì)量。由于OP引起的骨折、疼痛給患者的需求增多，而現(xiàn)實中常無法滿足，應該加強社區(qū)衛(wèi)生服務，在對OP患者積極進行對癥治療的同時，提供社會支持網(wǎng)絡，最大限度滿足患者的客觀支持需求，并以此作為提高社區(qū)OP患者生存質(zhì)量的策略之一是極為必要的。

2.2 家庭干預

相關研究表明對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者實施家庭干預，是一種良好的健康宣教方式，通過對患者和家屬進行共同宣教，強調(diào)家屬參與和監(jiān)督，改變了患者不良的生活方式。使其合理膳食，增加體育鍛煉，從而改善了患者的生活質(zhì)量，提高了患者的遵醫(yī)行為，有效地防范了骨折發(fā)生的風險，符合慢性病綜合防治的原則。在家庭干預中，也存在著較多的問題和困難，如財力的投入不夠∶理論知識及教水平有待提高。我們應該提倡家庭、社區(qū)乃至全社會都要重視絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，預防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的生活質(zhì)量。

2.2.1 家庭訪視 家庭訪視是社區(qū)護理的基本手段，社區(qū)護理人員通過家庭訪視完成對社區(qū)健康人群及居家患者的預防保健、健康促進、護理照顧和康復護理。家庭訪視護理的根本目標是協(xié)助服務對象及其家屬提高生存質(zhì)量。社區(qū)護士以家訪的方式來接觸和了解社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者及其家庭，通過對健康狀況、健康行為及家庭功能的評估，發(fā)現(xiàn)所存在的健康問題，更有針對性地為患者提供治療性護理服務。

2.2.2 家庭護理家庭護理一是提供康復醫(yī)療和家庭健康保健指導，在對患者照顧的前提下，培養(yǎng)患者的獨立性，協(xié)助患者提高生活自理能力，針對患者及家屬某些健康知識缺乏和護理技巧的掌握程度，給予現(xiàn)場指導。老年骨質(zhì)疏松癥患者由于各種原因，不能長期居住醫(yī)院，需在家里恢復或適應病后生活，因而家庭護理還要具有針對性地提出康復護理計劃，包括出院后保健、預防、日常生活和解決問題的方法，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊邞斏餍袨椋乐沟?。如通過改善照明，保持地面干燥，穿舒適的鞋等，減少跌倒的危險，可避免疏松的骨骼骨折。此外，適量的運動對增加肌肉張力及協(xié)調(diào)能力有益，有人使用髖部護墊，避免外力直接作用于髖部而減少骨折機會。粗細搭配，平衡飲食。飲食上要注意進食魚松、全脂牛奶、黃豆等含鈣豐富的食物，定時定量，每天有10個粗纖維菜或水果，多飲水，保持大便通暢，可增加攝食，促進鈣的吸收。同時指導患者進食補肝腎之品，如龜板、芝麻、核桃、花生、羊肉、豬腰等。

3 OP患者社區(qū)護理存在的問題及對策

社區(qū)護理是一種能適應生物—心理—社會醫(yī)學模式發(fā)展需要的新型護理模式，增添了新的護理工作內(nèi)容，擴大了護理工作職責，實現(xiàn)以護理疾病為中心向以人群整體健康服務為中心的轉(zhuǎn)變，使服務從醫(yī)院走向社區(qū)、走向家庭，變封閉式服務為開放式社會化服務。近年來，我國的社區(qū)護理正在蓬勃發(fā)展，但在發(fā)展的過程中還存在著許多問題和困難，同時也面臨著嚴峻的考驗和挑戰(zhàn)。

目前骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)護理干預得到了一定程度的開展，患者的健康知識得到了提高，認知態(tài)度、不良行為和生活習慣也有所改善，對服藥治療的依從性有所增強。但是在實際工作中，由于工作量大、干預對象人數(shù)眾多等原因，有些干預措施僅流于形式。健康教育作為社區(qū)護理干預的最主要形式，目前多數(shù)只停留在疾病知識的普及和信息的傳播上，還需要通過行為的轉(zhuǎn)變才能起到真正的作用。

盡快建立完善的社區(qū)護理服務體系，提升社區(qū)服務點對該病的預防功能。我國已步入老齡社會，現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)已不能滿足逐漸以及社區(qū)衛(wèi)生服務點的設立，從內(nèi)容、規(guī)模、質(zhì)量上遠遠不能滿足老年人對健康的需求。真正將預防保健融人衛(wèi)生事業(yè)中，建立完善的社區(qū)護理和衛(wèi)生服務體系，才能保證社區(qū)護理工作的開展。因此，在社區(qū)內(nèi)進行健康教育活動，講解老年骨質(zhì)疏松癥的防治及老年期的保健知識、衛(wèi)生常識、家庭急救等，幫助老年人糾正不良的生活習慣和行為方式，提高自我保健意識和能力，是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點內(nèi)容。

注重患者個體行為的轉(zhuǎn)變。面前健康教育在部分社區(qū)服務點還流于形式，健康教育及其他形式的社區(qū)護理干預不應是一味地傳授知識與監(jiān)督行為，僅僅依靠護理人員而沒有調(diào)動患者對自身健康的責任心，不利于發(fā)揮患者及其家屬的作用和社區(qū)管理、監(jiān)測骨質(zhì)疏松癥方面的潛能。強調(diào)個體行為，避免只重視形式與聲勢，應更加廣泛地開展患者的自我管理活動，社區(qū)護理人員針對患者的具體情況可通過電話隨訪等形式經(jīng)常提醒和監(jiān)督患者，增強其自我管理意識。同時社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)予以更多的協(xié)助與指導。注重個體行為的轉(zhuǎn)變，不良生活方式、行為的轉(zhuǎn)變是非常重要的非藥物治療手段，也是社區(qū)護理干預的措施之一。

動員以家庭為單位的護理干預。面前由于各種原因家庭將患者的康復責任完全交由醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)務人員。其實家庭是人們生活的主要環(huán)境，病員的康復離不開家庭的支持。因此，在干預中應將患者的家庭成員共同納為教育對象，以督促其家屬關心、監(jiān)督患者的行為，從而發(fā)揮家庭團體的效應。對其家庭進行干預更有利于控制該疾病發(fā)生與發(fā)展。同時還應針對患者及其家屬開展一系列的健康教育與技能培訓，可以采用演示、案例學習等方式授課。

建立社區(qū)護理評價體系社區(qū)護理干預是世界研究的熱點，在國外已普遍實施。如何使社區(qū)衛(wèi)生服務及護理工作步人規(guī)范化和科學化管理，對于處在轉(zhuǎn)型期的社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展極為重要，進行適時、適當?shù)脑u價是這一過程中極為重要的一環(huán)，也是我國社區(qū)衛(wèi)生服務走向持續(xù)縱深發(fā)展必不可少的措施。不同的社區(qū)應在社區(qū)評估的基礎上，恰當?shù)剡\用護理學的相關理論、模式建立社區(qū)護理效果評價系統(tǒng)，以評價社區(qū)護理的質(zhì)效，使社區(qū)護理持續(xù)發(fā)展。