岳振忠

(天津市第一中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 300192)

人工耳蝸(cochlear implant，CI)是重度極重度聾以及全聾患者重新獲得聽覺的電子仿生裝置，它的研制工作經(jīng)歷了大約150多年的歷史，在臨床中使用亦有20多年，是目前唯一用于人體的商品化神經(jīng)假體。隨著科技進(jìn)步，CI在重度及極重度聾患者的聽覺及言語(yǔ)康復(fù)方面，較助聽器顯示出更為突出的優(yōu)越性。已成為國(guó)際上治療重度以上感音神經(jīng)性聾的常規(guī)方法。本文就CI的發(fā)展及近況等方面進(jìn)行綜述。

1 人工耳蝸植入的起源與發(fā)展

20世紀(jì)50年代，法國(guó) D’journo和 Eygies等在人體發(fā)現(xiàn)電流刺激聽神經(jīng)可產(chǎn)生隨電流頻率而變動(dòng)的音高和隨電流強(qiáng)度而不同的聲響。20世紀(jì)60年代，美籍華裔生理學(xué)家N.Kiang發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)各纖維分別傳導(dǎo)各自的特征頻率，揭示了聽神經(jīng)位置編碼的機(jī)制。同年代美W.House與有關(guān)工程師的合作下，研制成了單道耳蝸植入，在經(jīng)歷一段爭(zhēng)議和專題評(píng)估后，美國(guó)食品藥品管理局予以批準(zhǔn)上市。20世紀(jì)80年代澳大利亞G.Clark研發(fā)可程控的多道耳蝸植入，開啟了人工耳蝸言語(yǔ)編碼策略的研究，并由澳洲Cochlear公司生產(chǎn)，先后產(chǎn)生 F1D/2、FO/F1/F2、MSP、MPEAK、SPEAK 和ACE等言語(yǔ)策略;同時(shí)美國(guó)AB公司推出了CIS言語(yǔ)編碼策略。為了網(wǎng)羅更多的神經(jīng)元接受電流刺激，新近又發(fā)明了“虛擬電極”，它的120以上刺激位點(diǎn)得以保障語(yǔ)音處理策略向“高保真”進(jìn)軍。

CI由體內(nèi)和體外兩部分裝置組成，體內(nèi)植入部件包括電極和接收刺激器，體外裝置包括言語(yǔ)處理器、麥克風(fēng)、傳輸線圈及傳送導(dǎo)線。外界聲音由麥克風(fēng)接收并轉(zhuǎn)換成電信號(hào)后傳送至言語(yǔ)處理器;言語(yǔ)處理器將電信號(hào)進(jìn)行數(shù)字化、濾波、編碼等處理，并將編碼信號(hào)經(jīng)傳輸線圈傳送至體內(nèi)的接收刺激器;接收刺激器對(duì)編碼信號(hào)進(jìn)行解碼，產(chǎn)生電脈沖傳送至相應(yīng)的電極，刺激耳蝸內(nèi)的聽神經(jīng)纖維，聽神經(jīng)興奮并將聲音信息傳人大腦，產(chǎn)生聽覺。

目前常用的人工耳蝸系統(tǒng)主要有3種，澳大利亞Cochlear公司的 Nucleus、奧地利 Medical E-lectronics公司的Med EL以及美國(guó)Advanced Bionics公司的Clarion產(chǎn)品。(1)Nucleus系列∶其體內(nèi)植入部件經(jīng)歷了從 CI22M、CI24M到 CI24R(Contour)的演變，體外言語(yǔ)處理器也從早期的MSPSPECTRA轉(zhuǎn)變到現(xiàn)在的Sprint、ESPrit和3G;(2)Med EL系列∶其常用的植入體為Combi40+型，體外部件則多為Tempo+、CIS Pro+型;(3)Clarion 系列∶其植入部件有 Spiral、HiFocus CI、Hi-Focus CII型號(hào)，常用的體外處理器有S－Series、Platinum、Auria等。

2 人工耳蝸植入患者的選擇

人工耳蝸技術(shù)的進(jìn)步使植入者的術(shù)后效果不斷提高，人工耳蝸植入的候選者標(biāo)準(zhǔn)也在與時(shí)俱進(jìn)。美國(guó)食品及藥品管理局(FDA)對(duì)每種人工耳蝸系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)證時(shí)。依據(jù)有關(guān)評(píng)價(jià)人工耳蝸安全性和有效性的臨床試驗(yàn)中的受試者標(biāo)準(zhǔn)，一并給出了人工耳蝸植入的候選者準(zhǔn)則。隨著時(shí)間的推進(jìn)，準(zhǔn)則發(fā)生了實(shí)質(zhì)性的變化。上世紀(jì)80年代人工耳蝸的植入標(biāo)準(zhǔn)是成年語(yǔ)后聾聽力損失大于100dB HL，助聽器對(duì)交流沒有明顯的幫助作用［1、2、3］。因出生后前 3 年對(duì)語(yǔ)言感知最敏感，這期間聽力剝奪可導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中樞聽覺系統(tǒng)發(fā)育異常;并有研究顯示電刺激對(duì)耳聾模型動(dòng)物中樞聽覺系統(tǒng)的發(fā)育具有保護(hù)作用［4］。1995年美國(guó)國(guó)家健康顧問委員會(huì)研究所將人工耳蝸植入最低年齡限定為2歲。兒童2歲時(shí)植入人工耳蝸，術(shù)后其獲得語(yǔ)言的速率與聽力正常兒童基本一致，但卻不能彌補(bǔ)植入前因缺乏語(yǔ)言發(fā)育而與聽力正常兒童所造成的差距;2歲以下行耳蝸植入者報(bào)道亦顯示，術(shù)后開放言語(yǔ)識(shí)別能力等于或高于2－5歲植入者［5］。到200O年FDA許可的植入年齡已經(jīng)降低到12個(gè)月.并且對(duì)于聽力的要求也有所放寬?，F(xiàn)行的指導(dǎo)準(zhǔn)則允許植入年齡為2歲以上的重度到極重度耳聾(也就是說平均純音聽閾70 dB HL以上)，或者2歲以下極重度聾(即平均純音聽閾90 dB HL以上)患者接受人工耳蝸植入手術(shù)。

目前國(guó)內(nèi)CI植入的適應(yīng)證和禁忌證主要參考2003年在長(zhǎng)沙制訂的工作指南［6］，2006年在北京召開的人工耳蝸專題論壇進(jìn)行了部分修改［7］，主要觀點(diǎn)如下∶對(duì)于雙耳重度或極重度聾，病變部位定位診斷于耳蝸者，可以選擇CI植入。

2.1 語(yǔ)前聾患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾;

2.1.2 最佳年齡應(yīng)為12個(gè)月－5歲;

2.1.3 配帶合適的助聽器，經(jīng)過聽力康復(fù)訓(xùn)練3－6個(gè)月后聽覺語(yǔ)言能力無(wú)明顯改善;

2.1.4 無(wú)手術(shù)禁忌證;

2.1.5 家庭和(或)植入者本人對(duì)人工耳蝸有正確認(rèn)識(shí)和適當(dāng)?shù)钠谕?

2.1.6 有聽力語(yǔ)言康復(fù)教育條件。

2.2 語(yǔ)后聾患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 各年齡段的語(yǔ)后聾患者;

2.2.2 雙耳季度或極重度感音神經(jīng)性聾;

2.2.3 助聽器無(wú)效或效果很差，開放短句識(shí)別率≤30%;

2.2.4 無(wú)手術(shù)禁忌證;

2.2.5 有良好的心理素質(zhì)和主觀能動(dòng)性，對(duì)人工耳蝸有正確認(rèn)識(shí)和適當(dāng)?shù)钠谕?

2.2.6 有家庭的支持。

耳蝸發(fā)育不全、共同腔畸形、Mondini畸形一般說來如果有殘余聽力可以行CI植入;聽神經(jīng)病可考慮CI植入，但要慎重選擇;內(nèi)耳道狹窄如果直徑小于2 mm，應(yīng)非常謹(jǐn)慎，需要全面的影像學(xué)評(píng)估并結(jié)合聽力學(xué)評(píng)價(jià)來決定是否手術(shù)，至少應(yīng)該作為一個(gè)相對(duì)禁忌證。

2.3 手術(shù)禁忌證

2.3.1 絕對(duì)禁忌證 包括內(nèi)耳嚴(yán)重畸形病例，例如Michel畸形、無(wú)耳蝸畸形等;聽神經(jīng)缺如;嚴(yán)重智力障礙;無(wú)法配合語(yǔ)言訓(xùn)練者;嚴(yán)重的精神疾病;中耳乳突有急、慢性炎癥尚未清除者;

2.3.2 相對(duì)禁忌證 包括全身一般情況差;不能控制的癲癇;沒有可靠的康復(fù)訓(xùn)練條件。

3 人工耳蝸植入的術(shù)前評(píng)估

包括病史采集、耳科學(xué)檢查、聽力學(xué)檢查、影像學(xué)評(píng)估、語(yǔ)言能力評(píng)估、心理、智力及學(xué)習(xí)能力評(píng)估、兒科學(xué)或內(nèi)科學(xué)評(píng)估、家庭條件和康復(fù)條件評(píng)估等。

3.1 聽力學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 語(yǔ)前聾患者對(duì)于嬰幼兒需要進(jìn)行多項(xiàng)客觀測(cè)聽檢查和行為測(cè)聽后進(jìn)行綜合評(píng)估，包括∶ABR檢查最大聲輸出時(shí)無(wú)聽覺反應(yīng)(聲壓級(jí)120 dB);40 Hz相關(guān)電位檢測(cè)2 kHz以上頻率最大聲輸出時(shí)無(wú)反應(yīng)，1 kHz以下頻率＞100 dB;多頻穩(wěn)態(tài)測(cè)聽2 kH以上頻率105 dB(聽力級(jí))無(wú)反應(yīng);畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射雙耳各頻率均無(wú)反應(yīng);有助聲場(chǎng)測(cè)聽2 kHz以上頻率聽閾未進(jìn)入聽覺語(yǔ)言區(qū)(香蕉圖)，言語(yǔ)識(shí)別率(雙字詞)得分低于70%，確認(rèn)患兒不能從助聽器中得到有效幫助;

3.1.2 語(yǔ)后聾患者 雙耳純音氣導(dǎo)聽閾(聽力級(jí))測(cè)定 ＞80dB(0.5、1、2、4 kHz的平均值，WHO 標(biāo)準(zhǔn));如果好耳的有助開放短句識(shí)別達(dá)不到30%，而聽力損失大于或等于75 dB也可以考慮使用CI;

3.1.3 對(duì)于沒有任何殘余聽力的患者，如鼓岬電刺激有明確聽性反應(yīng)者仍可考慮行CI植入手術(shù);若鼓岬電刺激沒有聽性反應(yīng)者應(yīng)向患者或家長(zhǎng)說明情況。對(duì)有一定語(yǔ)言經(jīng)驗(yàn)或能力的患者應(yīng)做言語(yǔ)能力評(píng)估，包括言語(yǔ)清晰度、詞匯量、理解能力、語(yǔ)法能力、表達(dá)能力和交往能力;對(duì)小于3歲的不合作小兒，采用“親子游戲”錄像觀察的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，以判斷患者現(xiàn)階段言語(yǔ)能力狀況。

影像學(xué)評(píng)估包括高分辨率CT(high resolution computerized tomography，HRCT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)。顳骨 HRCT掃描除了可確定手術(shù)解剖標(biāo)志外，還可檢測(cè)是否存在耳蝸骨化和先天畸形，耳蝸骨化和先天性內(nèi)耳畸形已不再為人工耳蝸植入術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但在此種病歷中電極完全植入并不總是可行的，植入后效果可能達(dá)不到最佳;術(shù)前MRI迷路水成像可了解耳蝸骨化和蝸管發(fā)育情況，并能反映內(nèi)聽道中蝸神經(jīng)的情況［8］。

4 CI植入手術(shù)方法

手術(shù)耳側(cè)別的選擇，選中耳內(nèi)耳內(nèi)聽道結(jié)構(gòu)條件好側(cè)別耳手術(shù)，選有殘留聽力耳手術(shù)，如果一側(cè)耳殘留聽力在80－90 dB HL，另一側(cè)較差選擇較差耳手術(shù);雙耳均有殘留聽力≥90 dB HL選利手側(cè)耳手術(shù);雙耳均無(wú)殘留聽力選利手側(cè)耳手術(shù);并需在全麻下進(jìn)行，耳后常規(guī)備皮，首先確定接收刺激器的位置，一般位于聽眶線上方，與外耳道后壁保持適當(dāng)距離，確定后做標(biāo)記;根據(jù)不同的CI裝置選擇不同的切口，常規(guī)距乳突尖上方5mm，距耳后溝5－10mm，呈C型、小S型或大S型，切口分兩層，表層為皮膚－皮下組織層，深層為顳筋膜.骨膜層，保留骨膜瓣;根據(jù)確定的接收刺激器的位置，按照CI植入體模版，在顱骨磨出植入床以便將接收刺激器放人其中;有限度的開放乳突腔，也有將乳突表面骨皮質(zhì)完整鑿下，不擾動(dòng)聽骨鏈，在砧骨短腳下方直接開放面隱窩，清楚暴露園窗龕(必要時(shí)可犧牲鼓索神經(jīng))，去除圓窗龕骨質(zhì)后于圓窗膜前下方行耳蝸鉆孔，暴露鼓階;然后固定植入體，將刺激電極輕柔的插入鼓階，用小塊結(jié)締組織或顳肌填充鉆孔周圍，避免術(shù)后外淋巴漏;再對(duì)電極進(jìn)行測(cè)試，無(wú)異常后逐層縫合切口，傷幾包扎。也有少數(shù)學(xué)者經(jīng)外耳道上徑路行人工耳蝸植入，取得較好的效果［9、10］。

耳結(jié)構(gòu)異常，如耳蝸纖維化和/或骨化、內(nèi)耳先天性發(fā)育畸形和中耳結(jié)構(gòu)異常等，常使人工耳蝸植入術(shù)不能按常規(guī)進(jìn)行，但耳蝸植入仍可使其受益。術(shù)前影像學(xué)檢查可幫助判斷中耳結(jié)構(gòu)、耳蝸形態(tài)、蝸管的通暢情況等，并有助于預(yù)測(cè)術(shù)中可能會(huì)遇到的情況，以便制定相應(yīng)的手術(shù)方案，使盡量多的電極接觸盡量多的聽神經(jīng)纖維，以提高術(shù)后聽覺言語(yǔ)的康復(fù)效果。有學(xué)者總結(jié)骨化耳蝸行人工耳蝸植入術(shù)經(jīng)驗(yàn)指出，耳蝸部分骨化的手術(shù)方法與完全骨化者不同，前者從鼓階清除新生的骨化灶后插入部分或全部電極(電極可在鼓階、前庭階或中階);后者需磨開耳蝸底回甚至中回的部分骨管，去除骨化灶后在骨槽內(nèi)嵌入電極。對(duì)于靜止期的鼓膜穿孔患者，人工耳蝸植入前先修補(bǔ)鼓膜，3－6月后再行植入術(shù);對(duì)分泌性中耳炎，植入前先行鼓膜切開置管術(shù)，待積液消失后再行人工耳蝸植入，以防術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥;在膽脂瘤和其他中耳乳突有活動(dòng)性炎性病變患者，先根治性清理病變，同時(shí)用腹壁脂肪填塞中耳乳突腔，封閉外耳道，3－6月后確認(rèn)無(wú)炎性病變，再行耳蝸植入，術(shù)后聽力效果與無(wú)中耳病變者相同;對(duì)有活動(dòng)病變的陳舊乳突術(shù)腔和膽脂瘤行根治術(shù)，同時(shí)用帶蒂顳肌瓣填塞中耳和乳突腔，半年后確認(rèn)中耳腔無(wú)感染時(shí)行人工耳蝸植入，收到良好效果;對(duì)無(wú)感染的陳舊乳突腔行I期耳蝸植入，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后患者的語(yǔ)言理解水平與中耳正常植入者相同。

5 人工耳蝸植入術(shù)后調(diào)試

人工耳蝸的開機(jī)時(shí)間一般為術(shù)后2－4周，需要由專業(yè)人員進(jìn)行多次調(diào)試，調(diào)試內(nèi)容包括電極阻抗測(cè)試、確定聽閾值和舒適閾值、選擇參數(shù)(如言語(yǔ)編碼策略、刺激模式等)以及發(fā)生故障電極的處理等。術(shù)后效果在很大程度上依賴于術(shù)后對(duì)電刺激動(dòng)態(tài)范圍的準(zhǔn)確調(diào)試，這種對(duì)患者行為閾值(threshold level，T值)及最大舒適閾值(maximum comfort level，C值)的測(cè)定需要很好的可靠性和可重復(fù)性，故有一些研究嘗試在人工耳蝸植入術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用客觀閾值測(cè)定方法幫助確定T值和C值。如電誘發(fā)鐙骨肌反射(electrically evoked stapedius reflex，ESR)和電誘發(fā)聽覺腦干反應(yīng)(electrically evoked auditory brainstem response，EABR)閾值可以相應(yīng)估計(jì)T值和C值。但EABR測(cè)定因較高的技術(shù)要求而使其應(yīng)用受到一定限制，與EABR相比，ESR測(cè)定技術(shù)限制性小，而需要有正常的中耳功能，且術(shù)中ESR測(cè)定必須考慮麻醉劑及肌松藥的影響。神經(jīng)反應(yīng)遙測(cè)技術(shù)(neural response telemetry，NRT)是伴隨Nucleus24型CI裝置發(fā)展而出現(xiàn)的一項(xiàng)新技術(shù)，測(cè)試指標(biāo)為電誘發(fā)的聽神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位(electrically evoked compound action potiential，ECAP)，因ECAP的閾值一定大于患者的T值，且各電極之間ECAP的閾值變化趨勢(shì)與T值和C值的變化趨勢(shì)相似，可利用NRT的測(cè)試結(jié)果預(yù)估T值和C值。

6 人工耳蝸植入術(shù)后療效

CI植入后經(jīng)過合適的調(diào)試后在專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下進(jìn)行聽覺語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，語(yǔ)后聾患者主要針對(duì)聽能的康復(fù)訓(xùn)練，語(yǔ)前聾患兒則需要制定完整的聽覺語(yǔ)言康復(fù)計(jì)劃，康復(fù)內(nèi)容應(yīng)包括聽覺、語(yǔ)言、認(rèn)知、社會(huì)化行為、情感發(fā)展等方面，提高語(yǔ)言的使用和交往能力，促進(jìn)其全面發(fā)展康復(fù)訓(xùn)練后，絕大部分患者都獲得了顯著的效果。

Summerfield等研究發(fā)現(xiàn)在英國(guó)幾個(gè)人工耳蝸中心接受22導(dǎo)人工耳蝸植入的大部分語(yǔ)后聾成人都能從CI明顯獲益，語(yǔ)后聾成人及耳聾持續(xù)時(shí)間很短者的植入效果最佳。不主張對(duì)語(yǔ)前聾成人行人工耳蝸植入，因患者從CI獲益有限。于萍等研究發(fā)現(xiàn)人工耳蝸植入對(duì)語(yǔ)前聾兒童的聽覺和言語(yǔ)發(fā)育有幫助，且患兒言語(yǔ)能力隨著人工耳蝸使用時(shí)間的增加不斷進(jìn)步。Gantz等對(duì)54名患兒使用Nucleus多導(dǎo)CI的研究表明，語(yǔ)后聾兒童的言語(yǔ)識(shí)別技巧在術(shù)后一年明顯改善，語(yǔ)前聾兒童的進(jìn)步相對(duì)緩慢，但有些語(yǔ)前聾兒童則獲得了同語(yǔ)后聾兒童一樣甚至更好的言語(yǔ)識(shí)別力，且5年隨訪期間，54名患兒言語(yǔ)感知能力持續(xù)改善，這與使用助聽器的極重度耳聾孩子的表現(xiàn)形成明顯對(duì)比。一般對(duì)12個(gè)月以上重度或極重度感音神經(jīng)性聾的患兒耳蝸植入越早，其言語(yǔ)清晰度越高Bond等［11］在2009年對(duì)大量的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析后得出一些結(jié)論∶對(duì)于雙側(cè)重度或極重度聾的兒童或成人患者，相比使用助聽器或不使用任何助聽措施，單側(cè)CI植入能夠顯著提高純音聽閾，改善言語(yǔ)理解和言語(yǔ)產(chǎn)生能力，提高生活質(zhì)量，增加受教育的機(jī)會(huì)，在耳聾后盡早植入CI能獲得更好的效果;相對(duì)于單側(cè)CI植入或單側(cè)CI植入加對(duì)側(cè)助聽器，雙側(cè)CI植入能獲得更大的益處，進(jìn)一步提高噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)識(shí)別率，增強(qiáng)聲源定向能力。也有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于有殘余聽力的患者，單側(cè)CI植入聯(lián)合對(duì)側(cè)、同側(cè)或雙側(cè)助聽器應(yīng)用，即所謂聲電刺激(electroacoustic stimulation)，起協(xié)同作用，能獲得更大的益處［12、13、14］。近年來多項(xiàng)研究顯示［15、16、17］，雙側(cè)人工耳蝸植入可使受試者的言語(yǔ)識(shí)別和聲音定位得到改善。

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