楊偉偉

(安徽省肥東縣人民醫(yī)院手術(shù)室 231600)

前列腺增生是目前我國老年男性的常見病和多發(fā)病。經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而廣泛用于前列腺增生病人的治療。但前列腺增生患者大多年老體弱，全身各方面的機(jī)能比較差，術(shù)中易發(fā)生低體溫。有文獻(xiàn)記載，前列腺電切術(shù)患者低體溫的發(fā)生率為60% ～80%［1］。低體溫又容易引起多種并發(fā)癥，如寒戰(zhàn)，術(shù)中、術(shù)后凝血功能障礙，延長麻醉蘇醒時(shí)間，術(shù)后免疫力降低易造成切口感染等影響。手術(shù)室護(hù)士要充分了解經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)發(fā)生低體溫的相關(guān)因素，手術(shù)過程中應(yīng)高度重視，把預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生作為護(hù)理工作的一個(gè)重點(diǎn)，采取相應(yīng)的護(hù)理對策預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生?，F(xiàn)對老年患者前列腺電切術(shù)中低體溫的原因、低體溫對機(jī)體的影響及預(yù)防低體溫發(fā)生的護(hù)理措施綜述如下。

1 患者低體溫原因

1.1 心理因素當(dāng)病人接入手術(shù)室后因陌生的環(huán)境而產(chǎn)生的恐懼、緊張、焦慮等情緒波動，使血液重新分配，影響回心血量和微循環(huán)，易致術(shù)中低體溫。

1.2 年齡因素年齡是影響圍手術(shù)期體溫的一個(gè)重要因素。前列腺增生電切的患者多為老年人，老年患者身體的各項(xiàng)機(jī)能明顯減退，適應(yīng)性下降，體溫調(diào)節(jié)功能差，術(shù)中容易發(fā)生低體溫現(xiàn)象［2］。

1.3 環(huán)境因素由于手術(shù)室的溫度受到各種因素影響，造成室內(nèi)空氣的對流，增加患者機(jī)體的散熱，當(dāng)環(huán)境溫度低于21℃時(shí)，更容易導(dǎo)致病人體溫下降。

1.4 麻醉因素全身麻醉后氣道直接與外界空氣相通，喪失了上呼吸道對吸入氣體的濾過、加溫和濕化作用，使大量冷而干燥的空氣直接進(jìn)入肺部，通過呼吸帶走體內(nèi)大量熱量，導(dǎo)致體溫下降1－2℃［3］;肌松藥使全身骨骼肌處于松弛狀態(tài)，也消除了肌緊張及肌肉運(yùn)動的產(chǎn)熱，而導(dǎo)致體溫下降［4］。

1.5 機(jī)體散熱因素 前列腺電切需要擺截石位，這樣身體暴露的部分比較多，然而皮膚散熱也是患者熱量丟失的重要原因，皮膚向周圍環(huán)境通過輻射和對流進(jìn)行散熱，據(jù)統(tǒng)計(jì)體溫可降低0.6－1.7℃［5］。前列腺電切消毒的范圍比較大，消毒液溫度又低，只有消毒待干后才能達(dá)到消毒目的，這樣消毒液的揮發(fā)帶走大量的熱量，都是使體溫下降的重要因素。

1.6 輸液、輸血、沖洗液對體溫的影響 在前列腺電切手術(shù)中，如果遇到患者凝血功能比較差的情況，手術(shù)中需要輸注大量溫度較低的液體和血液，可使體溫下降0.5～1℃［6］。前列腺電切手術(shù)時(shí)前列腺靜脈竇大量開放，同時(shí)使用大量低溫沖洗液，一般20000～30000ml沖洗液會出現(xiàn)明顯的吸收，吸收的程度與沖洗液總量、手術(shù)時(shí)間以及沖洗壓力密切相關(guān)，這樣大量的沖洗液從前列腺靜脈叢進(jìn)入血液循環(huán)起到“冷稀釋”［7］，是該類手術(shù)病人中心溫度下降的重要因素之一。

2 低體溫危害

2.1 耗氧量增加低體溫時(shí)會發(fā)生寒戰(zhàn)，有報(bào)道氧氣的消耗在寒戰(zhàn)的患者中可增加300% －400%［8］;同時(shí)寒戰(zhàn)會增加全身耗氧量，增加心臟的負(fù)擔(dān)和心肌耗氧量，這對有心、腦、腎缺血性疾病的患者影響尤重［9］。

2.2 增加切口感染率即使輕度體溫降低也可直接損害機(jī)體免疫功能，尤其是損害中性粒細(xì)胞的殺菌能力，從而減少膠原蛋白的沉積致手術(shù)切口愈合延遲［10］。圍術(shù)期低溫還與蛋白質(zhì)和骨膠質(zhì)合成減少有相關(guān)性。以上因素的共同作用導(dǎo)致圍術(shù)期低溫患者傷口感染率增加。

2.3 蘇醒延遲機(jī)體低溫可使患者嗜睡，且有麻醉作用;另外低溫使肝臟代謝率降低，肝功能受到抑制，使肌松藥和靜脈麻醉藥的作用延長，造成機(jī)體對麻醉藥的需求量銳減，如調(diào)整用藥不及時(shí)，可使蘇醒期延長。

2.4 低體溫對凝血功能的影響 在輕度或中度低體溫時(shí)，凝血功能下降，凝血因子活性減低，并且可導(dǎo)致血液中的血小板數(shù)量減少，直接影響血小板功能［11］，嚴(yán)重低溫可導(dǎo)致 DIC。據(jù)報(bào)道∶∶常規(guī)手術(shù)時(shí)有輕度的術(shù)中低體溫(低于正常體溫＜1℃)，也可顯著增加術(shù)中失血量(約16%)和輸血量(約22%)［12］。

2.5 低體溫對心血管的影響輕度低體溫時(shí)，會出現(xiàn)心動過速和外周血管收縮，引起心輸出量增加，血壓輕微升高。如果低溫情況沒有改善，隨之心率、血壓和心輸出量會成比例下降。心搏停止可能是低體溫的主要表現(xiàn)［13］。

3 前列腺電切術(shù)中低體溫的護(hù)理對策

多項(xiàng)護(hù)理研究表明，通過護(hù)理手段預(yù)防術(shù)中低體溫已經(jīng)取得了很大的進(jìn)展，有了很多行之有效的方法。

3.1 心理護(hù)理由于術(shù)前患者情緒的波動在術(shù)中容易發(fā)生低體溫，因此加強(qiáng)手術(shù)前的心理疏導(dǎo)有助于預(yù)防低體溫的發(fā)生。手術(shù)室護(hù)士參與術(shù)前討論及術(shù)前訪視，了解患者的病情，對患者進(jìn)行綜合評估，針對性地制定術(shù)中護(hù)理方案。這就要求我們手術(shù)室護(hù)士在患者入手術(shù)室后，態(tài)度熱情，語言溫和，緩解患者的焦慮情緒，減輕患者因?yàn)榫褚蛩貙?dǎo)致對冷刺激的閾值下降。

3.2 保暖

3.2.1 覆蓋物 在接送病人時(shí)注意病人保溫，冬天加蓋毛毯、棉被，不要過多暴露病人。在實(shí)施麻醉及手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能減少患者身體暴露面積，注意肢體保暖。前列腺電切的患者需取膀胱截石位，安置截石位時(shí)在上身可遮蓋小包被，雙腿和一側(cè)上肢用棉腳套或小被套包裹，另一側(cè)上肢用棉單包裹壓于體側(cè)，加治療巾墊于臀下，防止沖洗液漏至臀下浸濕床單降低體溫［14］?，F(xiàn)臨床中最常用的方法是洗手護(hù)士準(zhǔn)備2個(gè)普通手術(shù)膜及一個(gè)腦外科手術(shù)膜，在消毒鋪單后，將2個(gè)普通手術(shù)膜分別貼在手術(shù)區(qū)兩側(cè)至左右大腿上1/3處 ，用腦外科手術(shù)膜中心剪口后緊貼于會陰處，將它的漏斗型袋下垂于儲水槽內(nèi)，防止患者的衣服、鋪巾和皮膚不會被沖洗液浸濕，防止了術(shù)中低體溫的發(fā)生。

3.2.2 充氣毯保溫療法前列腺電切患者因擺截石位，在上身可以使用充氣式保溫毯，可以對患者胸腹部很好的保溫。(優(yōu)點(diǎn)∶覆蓋充氣式保溫毯可通過對體表施加一定溫度的覆蓋，減少體內(nèi)熱量向外周的轉(zhuǎn)移，另一方面減少體表熱量向周圍環(huán)境的擴(kuò)散;它操作方便，重量輕，不會造成燙傷，還可分為3—4個(gè)不同溫度檔，可根據(jù)不同程度的體溫，給予低體溫手術(shù)病人最佳的保暖措施)。所以研究表明，充氣加溫毯是目前認(rèn)為最有效且可行的方法［15］。

3.2.3 電熱毯 前列腺電切患者因擺截石位，可以在患者背部和臀部下方墊個(gè)小號的電熱毯，在電熱毯上面鋪一層橡皮布和一次性單巾，防止漏電，病人睡在電熱毯上，術(shù)中根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)適宜溫度［16］。前列腺電切時(shí)有大量的沖洗液，為防止觸電，臨床上前列腺電切患者用這種方法保暖比較少。

3.2.4 循環(huán)水毯 前列腺電切因擺截石位，在背部和臀部墊小號循環(huán)水毯，在患者進(jìn)入手術(shù)室前10－15分鐘就開啟，調(diào)節(jié)水毯溫度在30℃ －41℃，使水毯開始加熱，在水毯的上面鋪一層中單，使皮膚不直接接觸水毯，減少患者熱量的散失。變溫水毯受熱均恒，不會忽冷忽熱，以輻射熱作用和傳導(dǎo)方式將熱量直接輸?shù)交颊唧w表，使患者背部、臀部保持一定的溫度，是一種有效的保溫措施［17］。其方法簡單、易行、適于在臨床上廣泛推廣。

3.2.5 熱風(fēng)機(jī) 前列腺電切的患者在上身加蓋小棉被，將熱風(fēng)機(jī)的管口放在小棉被的側(cè)邊，打開熱風(fēng)機(jī)，調(diào)節(jié)溫度至43℃。這樣有源源不斷的熱風(fēng)與機(jī)體接觸，會有效的預(yù)防低體溫。其方法不會觸電，適合應(yīng)用。

3.3 調(diào)節(jié)室溫病人入室前30 min開啟凈化及空調(diào)系統(tǒng)，有文獻(xiàn)研究使室溫為24℃以上可預(yù)防患者低體溫［6］。

3.4 加強(qiáng)體核溫度監(jiān)測當(dāng)遇到前列腺電切的患者年老體弱時(shí)，可以監(jiān)測中心溫度，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，防止低溫并發(fā)癥發(fā)生，如果體溫低于36℃為低體溫［18］。

3.5 靜脈輸液的加溫 前列腺電切手術(shù)時(shí)，如果出現(xiàn)大出血，需要大量輸液輸血時(shí)，可以對靜脈輸入的液體(包括庫存血)加溫。可采用QW－518(1)型醫(yī)用輸血輸液加溫儀或GS－YW－A輸液加溫器同時(shí)對液體和庫存血進(jìn)行加溫。國外有研究表明，靜脈輸注的液體加溫至37℃可以預(yù)防低體溫的發(fā)生［16］。因此這種方法是比較可靠的預(yù)防體溫下降的手段。

3.6 沖洗液加溫 前列腺電切手術(shù)時(shí)，把手術(shù)中使用的沖洗液在可控恒溫水箱中保溫到37℃，提供給術(shù)中沖洗，由于電切手術(shù)創(chuàng)面處于相對的高灌注壓，沖洗液不可避免地通過創(chuàng)面的血管和淋巴管進(jìn)入人體，研究證明使用37℃沖洗液可避免長時(shí)間手術(shù)后低體溫的發(fā)生，保證了血流動力學(xué)穩(wěn)定［19］，當(dāng)沖洗液加溫到37℃時(shí)也并不會增加手術(shù)中的出血量［20］。給沖洗液加溫是預(yù)防前列腺電切患者術(shù)中低體溫的發(fā)生重要手段。

3.7 減少因消毒液蒸發(fā)帶走的熱量 在術(shù)前一般用碘伏消毒，它在皮膚上能蒸發(fā)、吸收和帶走一定的熱量，可使體溫在短時(shí)間內(nèi)降低。因此，在手術(shù)消毒過程中將未開蓋的塑料瓶裝碘伏，置于恒溫箱中加溫至于37℃ ～38℃后用于皮膚消毒，以減少消毒劑的冷刺激和防止藥物揮發(fā)帶走體內(nèi)熱量［21］。但這種方法臨床用的少。

3.8 呼吸道的加溫 利用呼吸蒸發(fā)器加熱吸入氧氣，預(yù)防呼吸道散熱，可減少深部溫度繼續(xù)下降。在全身麻醉病人中應(yīng)用濕熱交換器(人工鼻)能保持呼吸道內(nèi)恒定溫度和濕度。

綜上所述，在護(hù)理老年前列腺電切患者可以通過調(diào)節(jié)室溫、沖氣保溫毯、變溫水毯、液體加溫等綜合保溫方法預(yù)防和降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率。其積極意義在于可減少因低體溫引發(fā)的各類并發(fā)癥，從而減少部分藥物的使用，降低住院費(fèi)用，同時(shí)讓更多的前列腺電切患者感受到溫暖和貼心的護(hù)理服務(wù)，真正體現(xiàn)以人為本的服務(wù)精神。同時(shí)，醫(yī)院也增加了醫(yī)療資源的使用率。在我們以后的手術(shù)護(hù)理配合工作中如何發(fā)明更簡便、更人性化、更有效的保溫措施仍是我們研究的方向。

［1］王世芳，李玉琴，陳嵐.經(jīng)尿道前列腺等離子雙極汽化電切術(shù)病人術(shù)中低體溫的原因及防治措施［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2008，38∶95.

［2］吳榮惠.保溫對老年患者術(shù)中的影響分析［J］.臨床合理用藥，2011，4(5C)∶71.

［3］高業(yè)蘭.老年病人全身麻醉術(shù)后低體溫及其防治［J］.護(hù)理研究，2008，22，(2)∶290 －291.

［4］殷艷，穆燕.老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中低體溫的原因分析及護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(1A)∶19.

［5］朱慧娟.導(dǎo)致手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫的因素及防護(hù)措施［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(23)∶5724.

［6］張喜銳，王義勉，潘興波.病室溫度對手術(shù)患者影響的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(9)∶112.

［7］薛懷英.前列腺等離子電切患者術(shù)中體溫變化和寒顫的觀察及護(hù)理對策［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版)，2009，5(8)∶51.

［8］邵雪泉，徐玲，薛萍.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)圍手術(shù)期低體溫的防治［J］.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，21(4)∶89.

［9］黃霞萍，姬文，殷世萍.調(diào)控室溫預(yù)防經(jīng)尿道等離子體前列腺電切術(shù)中體溫下降的研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(17)∶1544.

［10］梨建青.前列腺汽化電切術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8(3)∶223.

［11］蔣靜，張蕾，陳秋紅.老年患者術(shù)中低體溫的相關(guān)因數(shù)、危害及其對策［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，(24)∶4572.

［12］龔箭峰，朱維銘.低溫酸中毒與凝血機(jī)制障礙［J］.中國實(shí)用外科雜志，2010，30(2)∶96.

［13］王錦，李春義，劉世友，岳付瓊.意外低體溫時(shí)循環(huán)系統(tǒng)的病理生理改變［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(23)∶103.

［14］龍小容，任洪艷.綜合性保溫措施預(yù)防前列腺電切術(shù)中低體溫作用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(8)∶1149.

［15］裘學(xué)，姚廣富，胡毅平，顧正峰.充氣式保溫毯在預(yù)防老年患者前列腺電切術(shù)中低體溫的應(yīng)用［J］.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29(3)∶185.

［16］張穎.預(yù)防手術(shù)中低體溫的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2008，22(6)∶1414.

［17］閆艷麗.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者體溫變化的觀察及護(hù)理［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(2)∶201.

［18］李利.沖洗液溫度對經(jīng)尿道前列腺電切患者的影響［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(6)∶1360.

［19］周雙，錢蒨健，馬夢丹.前列腺電切術(shù)中不同溫度灌洗液對病人體溫及心血管系統(tǒng)的影響［J］.護(hù)理研究，2009，23(12)3223.

［20］史秋蓮，郭雅梅，李敏.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)病人術(shù)中低體溫的護(hù)理干預(yù)［J］.全科護(hù)理，8(6)∶1601.

［21］車紅英，龐曉軍，梁華珍.老年腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫的原因分析及護(hù)理對策［J］.臨床合理用藥，2011，4(9B)∶155.