沈進(jìn)進(jìn)

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院手術(shù)室 226006)

手術(shù)中壓瘡是指患者在術(shù)后幾小時(shí)至6天內(nèi)發(fā)生的壓瘡，其中以術(shù)后l～3天最多見(jiàn)［1］。壓瘡在住院患者中的發(fā)生率為l% ～11%，而手術(shù)者則高達(dá) 4.7% ～66%［2］。

1 壓瘡產(chǎn)生的機(jī)制

1.1 力學(xué)作用在手術(shù)中常見(jiàn)的力學(xué)作用有垂直壓力(重力)、剪切力和摩擦力，其中垂直壓力是壓瘡發(fā)生的最主要因素，與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)。有資料表明，在70 mmHg壓力下機(jī)體組織持續(xù)受壓超過(guò)2 h以上，就能造成組織不可逆的損害［3］。

1.2 皮膚抵抗力的降低皮膚潮濕使皮膚角質(zhì)層的屏障作用降低，導(dǎo)致局部皮膚水腫，有害物質(zhì)易于入侵，并有利于微生物生長(zhǎng)繁殖，當(dāng)因受壓局部血液循環(huán)障礙引起缺氧、缺血時(shí)極易發(fā)生壓瘡［4］。

1.3 組織再灌注障礙 長(zhǎng)時(shí)間受壓后，受壓部位一旦壓力解除，恢復(fù)供血，即可出現(xiàn)再灌注損傷。

2 壓瘡形成的危險(xiǎn)因素

2.1 局部性危險(xiǎn)因素壓力和潮濕是手術(shù)室壓瘡發(fā)生的兩大主要原因。

2.2 全身性危險(xiǎn)因素 包括感覺(jué)喪失、組織灌注不足、年齡、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、體溫、精神心理因素等。

3 術(shù)中壓瘡形成的特異性因素

3.1 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，壓瘡的發(fā)生率就越高。手術(shù)時(shí)間大于4h，每延長(zhǎng)30分鐘會(huì)使壓瘡的發(fā)生率增加33%［5］。

3.2 手術(shù)體位 手術(shù)體位安置不合理，術(shù)中組織受壓或皮膚受損嚴(yán)重，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(AORN)1998年調(diào)查結(jié)果顯示因體位引起的壓瘡位于手術(shù)室安全隱患的第四位。

3.3 皮膚潮濕 術(shù)中患者出汗，血液體液、引流液污染，大小便失禁及大量沖洗液外溢打濕無(wú)菌單、床單，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易被剪切力、摩擦力損傷。

3.4 麻醉因素 特別是全麻病人，病人對(duì)壓力的感知和自主緩解壓力能力喪失，加之體位的限制和醫(yī)療器械的操作不當(dāng)?shù)榷即偈箟毫?duì)組織的損害。而且術(shù)中使用的麻醉劑和血管活性藥物對(duì)血壓有明顯的影響，β阻滯劑可使組織血流量減少20% ～30%，這也可能增加壓瘡的危險(xiǎn)性［6］。

3.5 應(yīng)激反應(yīng)外科手術(shù)本身就是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，加上某些急診外傷手術(shù)患者在手術(shù)之前皮膚就有嚴(yán)重的損傷，造成皮膚天然保護(hù)屏障被破壞，還來(lái)不及對(duì)損傷處皮膚進(jìn)行處理就行急診手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中對(duì)損傷處皮膚的壓力、摩擦等，更誘發(fā)了壓瘡的發(fā)生。

3.6 體溫變化 體溫高時(shí)易損傷區(qū)周圍溫度增加，增加了組織的耗氧，使壓瘡的危險(xiǎn)性增加;相反，體溫低時(shí)，機(jī)體關(guān)閉外周循環(huán)，由于受壓區(qū)域血供減少，易導(dǎo)致壓瘡形成。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評(píng)估，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分表對(duì)病人進(jìn)行打分，對(duì)高分值高危患者進(jìn)行嚴(yán)密的護(hù)理和觀察。

4.2 合理放置體位擺放體位要做到輕柔、平穩(wěn)，避免拖、拉、推、拽患者，使用過(guò)床板或布單移動(dòng)病人，手術(shù)床面保持干凈和平滑。使用約束帶要松緊適宜，約束帶下墊襯墊，約束帶可內(nèi)襯海綿。

4.3 保護(hù)易受壓部位的皮膚 避免身體著力點(diǎn)骨突處受壓，確保患者舒適、安全。易受壓部位使用預(yù)防壓瘡的凝膠墊、各種體位墊及軟枕墊等，能有效減弱壓力、剪切力和摩擦力對(duì)皮膚的傷害，減少組織損傷。使用安普貼或泡沫敷料等保護(hù)性產(chǎn)品，既可以使皮膚不直接受壓，又可直接阻礙外界水分和滲透液接觸皮膚保持皮膚的干燥。使用醫(yī)用凡士林軟膏，在受壓皮膚上形成一層油性保護(hù)膜，保持皮膚正常屏障功能，降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率。

4.4 保暖采取全身性體溫保護(hù)措施，術(shù)中將室溫控制在22℃ ～25℃左右，時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)應(yīng)使用變溫毯，通過(guò)變溫毯的循環(huán)水溫來(lái)保持、提高病人的體溫。術(shù)中沖洗液，輸血及大量輸液時(shí)應(yīng)加溫至37℃左右以免降低患者的體溫。

4.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合手術(shù)室護(hù)士加強(qiáng)?？婆嘤?xùn)，不斷提高手術(shù)配合質(zhì)量，提高工作效率，縮短手術(shù)時(shí)間。

4.6 加強(qiáng)術(shù)中觀察巡回護(hù)士在手術(shù)過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患者皮膚顏色、溫度、受壓情況等的觀察，在不影響手術(shù)的情況下盡可能給受壓部位按摩，以改善局部的血液循環(huán)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素并采取相應(yīng)的措施。

4.7 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度術(shù)前術(shù)后巡回護(hù)士要認(rèn)真檢查患者皮膚，要按制度詳細(xì)交接手術(shù)患者皮膚的相關(guān)情況，對(duì)有問(wèn)題的皮膚要做好詳細(xì)記錄，及時(shí)采取有效補(bǔ)救措施。

5 小結(jié)

術(shù)中壓瘡的發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，通過(guò)術(shù)前對(duì)患者全面詳細(xì)地評(píng)估，制定預(yù)防護(hù)理計(jì)劃，積極采取有效手段加以控制，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，將術(shù)中壓瘡的發(fā)生率降至最低。

［1］何曉珍，樊翌明.術(shù)中褥瘡的研究進(jìn)展［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25(1)∶1 －7.

［2］Schoohoven L.Defloor T ，Grypdonck MH .Incidence of pressure ulcersdue to surgery［J］.ClinNurs，2002，11(4)∶479 －487.

［3］孫晶晶，張珣，張艷.手術(shù)中發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素及預(yù)防措施［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(8)∶1819－1820.

［4］Price MC，Whitney JD，King CA，et al.Development of a risk assessment tool for intraoperative pressure ulcers［J］.Wound Ostomy Continence Nurs，2005，32(1)∶19－32.

［5］楊英華，戴寶珍，顧沛等.實(shí)用癥狀護(hù)理學(xué)［M］.上海;上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2003，52－62.

［6］楊英華，戴寶珍，顧沛等.實(shí)用癥狀護(hù)理學(xué)［M］.上海;上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2003，52－62.