戴桂龍 薛理新 季寶兵 王濤波 肇啟康 郭 震 尤 嘉

(江蘇省揚(yáng)州市江都區(qū)邵伯鎮(zhèn)揚(yáng)州友好醫(yī)院外二科 225261)

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，隨著社會(huì)人口的老齡化股骨粗隆間骨折呈上升趨勢。筆者2005年5月—2012年2月采用改良Gamma釘治療老年股骨粗隆間骨折45例，取得比較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組45例。男性20例，女性25例。年齡61－94歲，平均75歲。跌傷30例，騎自行車10例，車禍5例。左側(cè)21例，右側(cè)24例。按Evans分型 I型10例，II型11例，III型8例，IV型16例。其中20例合并有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病∶糖尿病8例，高血壓病7例，慢性支氣管炎5例。受傷至手術(shù)時(shí)間1－7天，平均3天。

1.2 治療方法 患者入院后即行患肢持續(xù)皮膚牽引，1－7天內(nèi)手術(shù)治療，同時(shí)積極治療并控制內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。對(duì)糖尿病患者血糖控制在8-10 mmol/L，對(duì)高血壓患者血壓控制在正常偏高，對(duì)慢性支氣管炎患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素治療至少3天，以預(yù)防肺部感染。手術(shù)時(shí)患者在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行?；颊哐雠P于骨科牽引床，患肢中立位，健肢外展50度屈膝位固定以方便術(shù)中側(cè)位X線透視，同時(shí)將軀干向健側(cè)稍傾斜以方便暴露大粗隆及進(jìn)針操作。首先行患肢牽引閉合復(fù)位，經(jīng)X線透視示“骨折復(fù)位好”后，手術(shù)野常規(guī)用碘伏消毒后鋪無菌巾。然后取患肢大粗隆頂點(diǎn)上方5cm長縱形切口，逐層切開并分離充分暴露股骨大粗隆后，確定大 粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，開口器開口，股骨近端擴(kuò)髓至17mm，遠(yuǎn)端不需擴(kuò)髓。選擇合適的改良Gamma釘主釘安裝瞄準(zhǔn)器后置入髓腔內(nèi)，經(jīng)X線透視主釘深度合適后調(diào)整瞄準(zhǔn)器前傾角在15度左右。在C臂機(jī)透視及定位針引導(dǎo)下，分別置入股骨頸內(nèi)二枚拉力螺釘。然后根據(jù)骨折情況決定遠(yuǎn)端采用靜力或動(dòng)力交鎖釘固定，并經(jīng)瞄準(zhǔn)器置入交鎖釘。經(jīng)C臂機(jī)透視示“骨折復(fù)位好，內(nèi)固定在位”后拆除瞄準(zhǔn)器并安裝尾帽。用生理鹽水沖洗切口后逐層關(guān)閉切口。術(shù)中根據(jù)出血量決定是否置管引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素3天，合并肺部感染的患者適當(dāng)延長，術(shù)后二周拆線。如置引流管根據(jù)引流液多少于術(shù)后24－48小時(shí)內(nèi)拔引流管。術(shù)后第二天起常規(guī)予腹部皮下注射低分子量肝素鈉7－10以預(yù)防患肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第二天起囑患者行伸屈患肢髖膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3天復(fù)查X線片，了解骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況。術(shù)后1，2，3，6，12個(gè)月復(fù)查 X線片了解骨折愈合及內(nèi)固定情況。根據(jù)骨折類型及骨質(zhì)疏松情況于術(shù)后3周，6周，8周開始助雙拐下地行患肢功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間平均80分鐘，手術(shù)失血量平均250 ml。全部45例均得到隨訪，隨訪3－15個(gè)月，骨折愈合時(shí)間平均3.3個(gè)月，骨折全部愈合。切口淺層感染1例，經(jīng)局部換藥及對(duì)癥處理后愈合。應(yīng)激性潰瘍1例及肺部感染2例均于對(duì)癥處理后愈合。近端拉力螺釘及防旋螺釘切割股骨頭1例，經(jīng)患肢持續(xù)骨牽引6周后愈合。參照黃公怡髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定法［1］，結(jié)果優(yōu)29例 良13例 滿意3例 差0例。優(yōu)良率93.3%。

3 討論

股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療因老年人長期臥床容易出現(xiàn)心血管病，墜積性肺炎，深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，除非患者合并有其他手術(shù)禁忌癥不能耐受手術(shù)，非手術(shù)治療不作為首選。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有條件的股骨粗隆間骨折患者(包括青壯年)應(yīng)盡早行手術(shù)內(nèi)固定治療［2］。改良Gamma釘是繼承了Gamma釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，在設(shè)計(jì)上增加了髖螺釘，具有平衡，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的功能。主釘及股骨頸螺釘直徑減小，減少了髓內(nèi)血供破壞。股骨遠(yuǎn)端不需擴(kuò)髓便可插入，遠(yuǎn)端鎖釘與主釘遠(yuǎn)端距離較長以及遠(yuǎn)端的凹槽設(shè)計(jì)減少了應(yīng)力集中，降低了股骨骨折的發(fā)生。改良Gamma釘為髓內(nèi)固定系統(tǒng)。Sadowski等［3］，在研究中發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定，手術(shù)及住院時(shí)間縮短32%，失血量減少24%，尤其對(duì)不穩(wěn)定型粗隆間骨折髓內(nèi)系統(tǒng)更具有優(yōu)勢。我們認(rèn)為改良 Gamma釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小，失血少，組織剝離范圍小，骨折位閉合復(fù)位，內(nèi)固定穩(wěn)定性好優(yōu)點(diǎn)。這樣有利于患者順利度過手術(shù)期，特別是有合并癥的老年患者。有利于患者早期下床活動(dòng)，有效防止墜積性肺炎及患肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。Gamma釘綜合了滑動(dòng)加壓螺釘和髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，對(duì)閉合復(fù)位成功的病例采用半閉合的進(jìn)釘方法固定，軟組織剝離少，創(chuàng)傷小，降低感染的機(jī)會(huì)，另外保留了骨折部位的血腫，有利于骨折的愈合［4］。改良 Gamma釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折也有一些并發(fā)癥∶股骨大粗隆外側(cè)壁骨折，主要為進(jìn)釘點(diǎn)偏外側(cè)或主釘直徑偏大所致。拉力螺釘退出主要為反復(fù)調(diào)整螺釘位置或長度所致。髖內(nèi)翻主要為拉力螺釘切割股骨頸所致，故拉力螺釘不宜太短?；贾笸炔刻弁粗饕獮镚amma釘主釘直徑太大致應(yīng)力集中所致。髖部滑囊形成主要為Gamma釘主釘置入太淺所致。

綜上所述，我們認(rèn)為改良Gamma釘是治療老年股骨粗隆間骨折的有效方法。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的手術(shù)操作，合理的術(shù)前術(shù)中術(shù)后處理及有效的術(shù)后功能鍛煉是取得良好療效的關(guān)鍵。

［1］黃公怡，王富權(quán).鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析.中華骨科雜志，1984，4∶349.

［2］Kitamura S，Hasegawa Y，Suzyki S，et al.Functional outcome after hip fracture in Japan.Clin Orthop，1998，348∶29 －36.

［3］Sadowski C，Lubbeke A，Saudan M，et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or 95 screw－plate.J Bone Joint Surg(Br)，2002，84∶372.

［4］B tre ealltambeanrbta o Cf， pHereitrrsoccohvaicnite Dric Jr， fraRctiuccreiW usMin.gP tehrecu t Gaanmeomuas nail.JOrthop Trauma，2003，17(8 Suppl)∶38－50.