楊付蕓 李芝芹 關(guān) 梅

(安徽省固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院 233700)

纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療的應(yīng)用已越來(lái)越廣泛，但其所引起的并發(fā)癥受到了人們的關(guān)注，同時(shí)也限制了該檢查的開(kāi)展。我院自2009年7月～2011年7月，觀察了其并發(fā)癥發(fā)生情況及分析發(fā)生的原因、總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，力爭(zhēng)做到安全檢查治療。

1 臨床資料

本組病人300例，均為在我院進(jìn)行的纖支鏡檢查及治療的病例，其中男190例，女110例，年齡19歲～40例，30歲～50歲200例，61～83歲60例。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率 在300例纖支鏡檢查中，發(fā)生并發(fā)癥者19例，占6.64%。

2.2 各年齡段并發(fā)癥的發(fā)生情況及占該年齡段檢查例數(shù)的比例 為1∶2∶3。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 患者準(zhǔn)備原則上患者術(shù)前禁食4h以上，但筆者在實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2h前可進(jìn)流質(zhì)飲食250ml以內(nèi)，可增加患者對(duì)檢查的耐受，且術(shù)中也無(wú)嘔吐發(fā)生。

3.1.2 術(shù)前用藥 術(shù)前常規(guī)給阿托品0.6mg口服，或給阿托品0.5mg肌肉注射，以減少氣管分泌物，降低迷走神經(jīng)反射。高度緊張者予安定10mg肌肉注射。需活檢者及病情危重者術(shù)前先建立靜脈通路，以保證搶救藥品的順利使用，并備好1∶10 000的腎上腺素稀釋液或凝血酶稀釋液。術(shù)前注意詢問(wèn)患者有無(wú)鼻病疾患，常規(guī)用麻黃素滴鼻液收縮健側(cè)鼻道，檢查時(shí)操作要輕柔，可減少鼻衄的發(fā)生，筆者本組病例發(fā)生鼻衄率為0.45%。

3.2 心理護(hù)理 纖支鏡檢查總的來(lái)說(shuō)危險(xiǎn)性不大，并發(fā)癥不多，但其畢竟為一侵入性操作，直接侵入到患者的呼吸器的臟器內(nèi)，患者往往有緊張、恐懼感，且檢查中能較明顯地感覺(jué)到有窒息感，如果得不到患者的配合，檢查治療工作難以順利完成;再有，從醫(yī)療安全和尊重患者的知情同意權(quán)的角度出發(fā)，檢查前需告知患者和家屬術(shù)中有可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，且還需征得他(們)的簽字同意，這是導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神緊張、血壓升高、心率增快［3］的原因之一，故術(shù)者術(shù)前需對(duì)患者及家屬做好心理護(hù)理，告知術(shù)中的大致檢查過(guò)程、有可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方式，尤其囑患者切勿憋氣、勿說(shuō)話及勿用力咳嗽及亂擺動(dòng)頭部。如患者在檢查過(guò)程中不能很好地配合，易出現(xiàn)鏡過(guò)聲門(mén)不順、低氧血癥、術(shù)后聲音嘶啞、咳血痰等并發(fā)癥。如有可能可介紹曾接受過(guò)檢查的成功病例，讓他們互相交流，減少心理壓力，放松情緒。

3.3 麻醉處理本組病例使用的麻藥為2%利多卡因，該藥安全性較好，過(guò)敏反應(yīng)低，尚可預(yù)防心律失常的發(fā)生。本組無(wú)一例出現(xiàn)麻藥過(guò)敏現(xiàn)象。術(shù)前用2%利多卡因5ml通過(guò)氧氣霧化經(jīng)口、鼻吸入，待藥液無(wú)霧后，一般患者均感覺(jué)到咽喉部梗塞感即可，進(jìn)鏡檢查時(shí)患者鼻部無(wú)痛感，但如為高度緊張、慢性咽炎、支氣管哮喘者仍需適當(dāng)增加藥量及霧化的時(shí)間，必要時(shí)還需在聲門(mén)上、術(shù)中適當(dāng)追加麻醉，以保證患者能得到充分的麻醉，減少因麻醉不良而出現(xiàn)的(支)氣管痙攣、咽喉不適、聲音嘶啞、咳血痰等。

3.4 物品、藥品的準(zhǔn)備

3.4.1 全程要保證吸引器的性能良好(最好能備用1臺(tái))、纖支鏡的視野清晰度良好。

3.4.2 全程予吸氧及使用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)，供術(shù)中隨時(shí)監(jiān)測(cè)心律、血氧飽合度、脈搏、血壓等。

3.4.3 保證急救藥品及器材的性能良好，處于備用狀態(tài)。本組有1例患者術(shù)前曾有大咯血，但CT及X線檢查均無(wú)法明確診斷，因此在患者咯血穩(wěn)定后行纖支鏡檢查，但在術(shù)中吸引過(guò)程中患者出現(xiàn)急大出血約500ml，且無(wú)法經(jīng)鏡子快速將血吸出，立即給側(cè)臥位、經(jīng)氣管插管吸血、靜脈使用垂體后葉素等搶救后出血得到控制，在出血穩(wěn)定后行剖胸探查術(shù)，結(jié)果示∶支氣管肺隔離癥、支氣管擴(kuò)張。因此搶救設(shè)備及藥品的良好的備用狀態(tài)對(duì)于減少并發(fā)癥尤其是嚴(yán)重的并發(fā)癥起著非常關(guān)鍵性的作用。

3.5 術(shù)中監(jiān)測(cè)及護(hù)理術(shù)中除了要求檢查醫(yī)生有熟練的技術(shù)外，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察心律、心率、血氧飽合度、血壓、面色及麻醉情況，如術(shù)中心率出現(xiàn)＜60次/min或＞130次/min，或出現(xiàn)心律失常，或血壓＞21/13kPa、或血氧飽合度＜90%，面色紫紺明顯時(shí)，要及時(shí)告之醫(yī)生，必要時(shí)停止操作。該組病例在術(shù)中監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)有心律失常2例、血氧飽合度低于90%8例，氣管痙攣6例，經(jīng)及時(shí)停止檢查并及時(shí)采取相應(yīng)的搶救措施后，上述并發(fā)癥均得到控制，未造成嚴(yán)重后果。

3.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因與護(hù)理

3.6.1 咳血痰 均為活檢、刷檢者，可能與術(shù)中活檢、刷檢致黏膜損傷有關(guān)。一般是術(shù)后1～2天出現(xiàn)咳血絲痰，因此，行活檢者術(shù)中可注入1∶10 000的腎上腺素稀釋液或200u/ml的凝血酶稀釋液，無(wú)活動(dòng)性出血后再退出鏡子，術(shù)后囑患者勿太用力咳嗽，一般不需特殊處理，能自愈。必要時(shí)按醫(yī)囑使用垂體后葉素或其它止血藥。

3.6.2 咽喉不適或疼痛、聲音嘶啞 可能是與術(shù)前麻醉不好、術(shù)中的機(jī)械損傷及患者配合欠佳、或術(shù)后麻藥尚未消失有關(guān)，經(jīng)囑患者術(shù)后禁飲禁食2h、少說(shuō)話，2天后該癥狀均消失。

3.6.3 鼻衄 可能與術(shù)中患者擺動(dòng)頭部、或患者鼻道狹窄、術(shù)者的操作欠熟練及反復(fù)進(jìn)鏡有關(guān)。一般勿需特殊處理，囑患者勿摳鼻腔及用力擤鼻涕，經(jīng)休息數(shù)小時(shí)后也均好轉(zhuǎn)。但如為凝血機(jī)制障礙者，根據(jù)情況適當(dāng)使用止血棉球塞鼻。

3.6.4 術(shù)后發(fā)熱本組發(fā)生3例，2例為COPD患者，1例為支氣管哮喘者，可能是檢查后感染灶被移植、纖支鏡的消毒不合格或者是檢查時(shí)將上呼吸道的細(xì)菌帶入下呼吸道所致。因此檢查時(shí)要求先檢查健側(cè)，后檢查患側(cè);嚴(yán)格纖支鏡的消毒工作∶用2%的戊二醛進(jìn)行浸泡，鏡子的插入部需浸泡30min，特殊病例檢查后需浸泡＞45min以上，活檢鉗浸泡＞10h，并每月進(jìn)行消毒滅菌的監(jiān)測(cè)。另外術(shù)前的上呼吸道的清潔工作也是不容忽視的。

3.6.5 眼球結(jié)膜下出血 本組發(fā)生1例，該病例術(shù)前血壓為21/13kPa，經(jīng)給口服降壓藥后進(jìn)行檢查，但術(shù)中未予監(jiān)測(cè)血壓，當(dāng)鏡過(guò)聲門(mén)時(shí)患者曾有憋氣約5s，血氧飽合度為90% ～98%，術(shù)中僅稍有咳嗽，但術(shù)后約1h患者出現(xiàn)眼球結(jié)膜下出血，經(jīng)及時(shí)予降壓、止血、活血化瘀，避免進(jìn)一步負(fù)重等治療護(hù)理10天后痊愈，無(wú)后遺癥。

3.7 并發(fā)癥原因分析 從表2結(jié)果中可見(jiàn)，10歲～的年齡段出現(xiàn)的并發(fā)癥最高，占80%，其次為61～83歲的年齡段，而15歲～年齡段最低?？赡苁桥c小兒的依從性不高，配合欠佳或者說(shuō)是不會(huì)配合有關(guān)，而60～83歲年齡段出現(xiàn)的并發(fā)癥也較高，僅出現(xiàn)的2例心律失常均在該組，可能是因組織器官功能日漸衰退，代償功能欠佳所致。因此對(duì)小兒及老年者，要嚴(yán)格掌握檢查的適應(yīng)證，充分的麻醉，術(shù)中正確的監(jiān)測(cè)，縮短檢查時(shí)間可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的操作技術(shù)、針對(duì)有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給積極的防治、術(shù)中的監(jiān)測(cè)護(hù)理及術(shù)后正確的護(hù)理是減少和減輕并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵措施。不過(guò)值得欣慰的是，目前我院已開(kāi)展用丙泊酚做淺度的全麻進(jìn)行纖支鏡檢查，通過(guò)觀察，除能大大地提高檢查的順利性外，其并發(fā)癥的發(fā)生也大為減少。

［1］李君成.1000例次纖維支氣管鏡檢查的并發(fā)癥及防治分析［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2004，17(1)∶91 －92.

［2］景會(huì)玲，常麗寧.纖維支氣管鏡檢查的并發(fā)癥處理［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2004，25(2)∶40－42.