張偉明

(江蘇省響水縣人民醫(yī)院骨科 224600)

1 資料與方法

股骨遠(yuǎn)端骨折包括股骨髁上骨折，單或雙髁骨折與下端骨骺分離，大多為嚴(yán)重創(chuàng)傷所致，占所有股骨骨折的4%。由于骨折部位解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，合并與開放傷、粉碎性與不穩(wěn)定骨折等，常給臨床治療帶來困難。但隨著現(xiàn)代骨固定材料的發(fā)展，加之內(nèi)固定技術(shù)的提高，近年來可以有多種不同方法固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折［1］。我科于2008年6月～2011年6月收治股骨遠(yuǎn)端骨折38例，采用不同方法內(nèi)固定治療，取得了較好療效，現(xiàn)就其療效、安全、作用機(jī)制報告如下。

1.1 一般資料 本組資料中，男25例，女13例，年齡在18～58歲。原因為交通車禍傷(26例)，墜落傷(10例)，摔傷(2例)。其中閉合傷32例，開放傷6例。所有患者均經(jīng)X線正側(cè)位片后證實為股骨遠(yuǎn)端骨折，按照AO分類法:A型18例，B型9例，C型11例。所有病例均為新鮮骨折。大部分患者合并其他部位傷:顱腦損傷(8例)，肋骨骨折(10例)，四肢骨干骨折(13例)，動脈損傷(6例)。傷后手術(shù)時機(jī):急癥手術(shù)6例，其余均在傷后5～10d手術(shù)，平均7天。

1.2 治療方法 所有開放性骨折，均行急診手術(shù)治療。閉合性骨折，先行脛骨結(jié)節(jié)牽引，待腫脹消退后行手術(shù)治療。采用硬膜外麻醉，股骨髁支持鋼板、動力加壓鋼板(DCP)和動力髁部螺釘(DCS)采取股骨下段，前外側(cè)切口，剝離遠(yuǎn)端時盡可能不要進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，也不累及外側(cè)副韌帶。DCS的拉力鏍釘，一般與膝關(guān)節(jié)面平行;逆行交鎖髓內(nèi)釘，取膝前髕骨內(nèi)側(cè)，作弧形切口，在后交叉韌帶的起點(diǎn)的前緣開窗進(jìn)入股骨髓腔(髁間窩)，視骨折具體情況選擇最大直徑的髓內(nèi)釘，近端長度要超過骨折線6cm～8cm。髓內(nèi)釘主釘釘尾要埋于關(guān)節(jié)軟骨下(大約1mm～5mm)。對于粉碎性骨折，在大腿外側(cè)加一小切口，以利骨折塊復(fù)位。對于內(nèi)側(cè)骨缺損者，均采用自體髂骨植骨。術(shù)后第2d鼓勵患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組資料，術(shù)后均隨訪7～12個月，所有病例均達(dá)臨床愈合。開放骨折中，有3例傷口感染，經(jīng)二次手術(shù)，后傷口愈合。但膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，其中2例行膝關(guān)節(jié)伸膝裝置松解后達(dá)95°。按Kolmenrt股骨遠(yuǎn)端功能評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)20例，良10例，可8例。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折大部分為高能量直接暴力所致，加之股骨下端的解剖形狀，骨折后多為不穩(wěn)定、粉碎性骨折，固定較難，又因骨折易波及到關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動受到影響。感染、不愈合、畸形愈合發(fā)生率相對較高，是最難治的骨折之一。但隨著骨科手術(shù)方法革新，骨科內(nèi)固定材料的發(fā)展，股骨遠(yuǎn)端骨折已經(jīng)過渡到積極的手術(shù)治療［2］。股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨下端15cm以內(nèi)的骨折，膝交叉韌帶經(jīng)過髁間窩中間，前交叉韌帶附著于外髁內(nèi)面后部，后交叉韌帶附著于股骨內(nèi)髁外面的前部。股骨機(jī)械軸線落于膝關(guān)節(jié)中心，目前對于股骨遠(yuǎn)端骨折患者均主張積極的手術(shù)治療。而精確的復(fù)位是獲得膝關(guān)節(jié)最佳功能的先決條件［3］。理想目標(biāo)是切開復(fù)位，但對于股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，由于其解剖的特殊性導(dǎo)致原有的解剖標(biāo)志很難尋找，加之骨折塊上常有肌腱、關(guān)節(jié)囊附著，如果為了要達(dá)到解剖復(fù)位，對骨折塊與骨折端進(jìn)行過度剝離，就會導(dǎo)致破壞骨折端血液循環(huán)，造成游離骨折塊壞死、骨折不愈合、附著在股骨遠(yuǎn)端的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊受損傷等，從而影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此在復(fù)位過程中，應(yīng)盡量減少對骨膜、軟組織的剝離，且需達(dá)到(1)股骨髁關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。(2)股骨與股骨干連接面大于2/3。(3)恢復(fù)正常力線，徹底改善旋轉(zhuǎn)、短縮和成角移位。盡量達(dá)到骨折塊在不剝離軟組織附著情況下復(fù)位(不必強(qiáng)求解剖復(fù)位)。固定方式可采用(1)內(nèi)固定，(2)外固定，(3)有限內(nèi)固定與外固定結(jié)合。內(nèi)固定方式上臨床常選擇動力髁部螺釘，股骨髁支撐鋼板，動力加壓鋼板和逆行交鎖髓內(nèi)釘固定。動力髁螺釘:由動力加壓螺釘、鋼板和加壓鎖釘3部分組成，能均勻受力，有抗彎與抗扭、抗剪力與旋轉(zhuǎn)性能等特點(diǎn)，對股骨遠(yuǎn)端外側(cè)貼附較佳，可以加強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。髁部支撐鋼板:能與股骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)匹配，適用于C2、C3型髁部骨折，對內(nèi)固定可靠性較強(qiáng)，并且能早期進(jìn)行功能鍛煉。動力加壓鋼板:粗螺紋拉力螺釘對骨質(zhì)能夠很好地把持，適用于髁部比較完整的骨折，具有操作方便，固定可靠的特點(diǎn)。并且鋼板與骨折線一致，固定可靠。逆行交鎖髓內(nèi)釘:系均分負(fù)荷型內(nèi)固定器械，能有效防止骨短縮和旋轉(zhuǎn);操作時對軟組織剝離要求較低，不破壞外骨膜，對骨折端血循環(huán)破壞少。不僅能縮短手術(shù)時間，還能減少手術(shù)中出血，并且設(shè)計接近下肢力線，符合股骨遠(yuǎn)端生物力學(xué)的要求，是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的一種理想方法［4］。本組資料38例患者中，根據(jù)患者骨折的具體情況分別采用:動力髁部螺釘固定21例，股骨髁支撐鋼板固定6例，動力加壓鋼板(DCP)4例，逆行交鎖髓內(nèi)釘固定7例。所有患者均取得良好的臨床診治效果。

綜上所述，作者體會到，手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折，目前還沒有一種內(nèi)固定材料適用于所有骨折［5］。應(yīng)根據(jù)骨折的具體類型早期采用手術(shù)解剖復(fù)位，加強(qiáng)內(nèi)固定，選用合適的內(nèi)固定物，早期開始關(guān)節(jié)活動練習(xí)，從而使膝關(guān)節(jié)功能得以改善，以獲得較好的骨性愈合及滿意的膝關(guān)節(jié)功能。

［1］Stover M.Distal femoral fractures:Current treatment，results and problems［J］.Injury，2001，32(S3):4 －13.

［2］盧爾海，張建榮，林志雄.125例股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療分析.廣州醫(yī)藥，2010，41(2):1344.

［3］肖仕斌.股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療臨床研究.中國實用醫(yī)藥，2010，5(6):49 －50.

［4］徐林，陳炎城，鄧江.逆行帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折58例臨床探討［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2005，7(2):139－140.

［5］李永斌，王福劍，唐世斌，等.股骨遠(yuǎn)端骨折四種固定方式的療效分析［］］.湘南學(xué)院學(xué)報醫(yī)學(xué)版，2006，8(4):22－23.