華 麗

(江蘇省興化市人民醫(yī)院 225700)

腦卒中主要發(fā)生在老年人，是我國老年人群的常見病、多發(fā)病，近年來呈上升趨勢。在腦卒中的治療中，并發(fā)癥的處理至關重要，它直接關系著病人的預后及死亡率。吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為57% －73%［1］，輕者引起脫水、營養(yǎng)不良，重者導致吸入性肺炎甚至窒息，從而影響患者的生活質(zhì)量、早期康復治療和社會回歸［2］。因此，重視吞咽困難，積極促進吞咽功能的恢復，加強護理，對減少并發(fā)癥、降低病死率有重要意義?，F(xiàn)回顧性的對我院2008年6月至2010年6月35例腦卒中并發(fā)吞咽障礙的病人的護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，男23例，女12例，35例腦卒中患者，其中腦梗塞21例，腦出血14例，年齡58～70歲之間10例，70～80歲之間19例，80歲以上6例。

1.2 評估方法及標準本組采用日本洼田飲水試驗進行吞咽評估［3］，方法為觀察患者咽下30 ml溫開水所需時間，即口腔含水至咽完的時間，以喉頭運動為標準，進行2次測試，計算最短時間并記錄嗆咳情況。評估標準(1)1級(優(yōu))∶5 s內(nèi)能1次順利將水咽下;(2)2級(良)∶5 s內(nèi)分2次以上將水咽下而無嗆咳;(3)3級(中)∶5 S內(nèi)1次咽下，但有嗆咳;(4)4級(可)∶5—10 s內(nèi)分2次以上咽下并有嗆咳;(5)5級(差)∶10 s內(nèi)不能將水全部咽下并頻繁嗆咳。1級為正常，2級為可疑異常，3～5級為異常。

1.3 療效判斷標準 (1)治愈∶吞咽能力達l級，吞咽困難消失;(2)有效∶吞咽困難明顯改善，吞咽能力達2級;(3)無效∶吞咽困難改善不明顯，吞咽能力3級以上。

2 護理干預

2.1 進食體位(1)坐位∶能坐起的患者取坐位，頸部微向前屈，這樣容易引起吞咽反射，減少食物返流及誤吸嘲;(2)半臥位∶軀干上抬30°，頭偏向健側(cè)。進食時先囑患者深吸一口氣憋住，張口攝食，接著閉口吞下所攝食物之后呼氣，再繼續(xù)空吞咽2－3次以便食物完全通過咽部。為預防食道返流，進食后應保持坐立位30－60min以上。

2.2 食物選擇宜采用容易吞咽的食物，密度均一，有適當?shù)酿ば裕灰姿缮?，從而通過咽及食道時不容易變形，不在黏膜上殘留。需要咀嚼的食物在咀嚼時，要讓患者掌握用鼻調(diào)節(jié)呼吸，以免用口呼吸吸進食物渣而引起嗆咳。對能夠咀嚼而舌不能將食物送進口腔深處者，可用湯匙將食物送至舌根處，或?qū)⑹澄镒龀伞爸兴幫琛贝笮≈糜谏喔?，便于患者吞咽，待患者完全吞咽，口腔?nèi)無殘留食物后再送入食物。

2.3 進食量一般以3－4ml溫開水嘗試，觀察患者30rain內(nèi)無咳嗽后酌情增加，一般為20ml左右。隨著吞咽功能的提高，不斷增加攝食難度，并逐漸縮短進食時間。

2.4 心理護理干預 老年腦卒中患者由于年齡偏大，大腦皮層萎縮，功能減退，各種感官反應遲鈍，有的多次發(fā)病，易產(chǎn)生緊張、悲觀、多疑、固執(zhí)，智能和記憶力減退、厭食甚至拒食心理，影響患者的治療和護理。應重視患者的精神、情緒的變化和監(jiān)測，建立良好的護患關系，取得患者的信任。盡可能滿足老人的心理需求，及時解答老年患者提出的問題，進行有效的交流溝通可使患者積極配合飲食治療。調(diào)動社會支持系統(tǒng)，取得家屬和單位的幫助，減少老年人的失落感和孤獨感。營造輕松、愉快、安靜的進食環(huán)境可避免患者緊張或注意力分散，鼓勵患者使用健側(cè)手進食，有利于自我把握進食的量和速度，減少誤吸的發(fā)生。

2.5 吞咽訓練法促進吞咽障礙患者功能的恢復是減少誤吸的前提［4］。

2.5.1 聲門上吞咽訓練 用于減少吞咽前、中、后的誤吸方法。該吞咽法要求患者在吞咽前和吞咽過程中自主屏住呼吸，然后關閉聲帶，以清除咽部的滯留物。

2.5.2 吞咽功能訓練 其一為舌肌訓練，即囑患者做舌部水平、后縮、側(cè)方運動和舌背抬高運動，用勺或壓舌板給予阻力;或以舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部等。如不能自主運動，可用紗布輕輕持舌進行上下左右運動，每組反復8－10次，然后將舌放回原處，輕輕托住下頜，閉合咬動牙齒8－10次，每日早、中、晚各1次，每次20 min。其二為咽部冷刺激，即用冰棉簽輕輕刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性，然后囑患者做吞咽動作，每日早、中、晚各1次，每次20 min。

2.5.3 咽收縮訓練 目的在于改善咽閉合功能，提高咽的清理能力，增強口面部肌群運動、舌體運動和下頜骨的張合運動能力。具體方法是讓患者空咀嚼、鼓腮、微笑、張頜、閉頜運動，伸舌做前后、左右、舌背抬高運動或阻力運動。

2.5.4 聲帶閉合訓練 類似于強化聲帶的訓練。

2.5.5 空吞咽訓練為使上述功能恢復訓練過渡到復雜的吞咽動作。每次治療后均應做空吞咽動作，特別對改善存在吸入危險者的吞咽功能有重要意義。經(jīng)過上述基礎訓練，患者有了一定的吞咽能力后方可進行攝食訓練。

2.6 鼻飼飲食昏迷不能經(jīng)口進食的患者早期遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，注意保持患者口腔清潔和每次鼻飼的蕈和推注速度及食物溫度，避免快速大量注入流質(zhì)食物，防止因消化道括約肌松弛發(fā)生食物反流和誤吸。隨著患者神志轉(zhuǎn)清，胃腸蠕動的恢復，括約肌功能開始恢復，此時應開始有計劃地調(diào)整鼻飼飲食，流質(zhì)食物應注意添加纖維素類食物，以利消化和保持糞便通暢;每目的注食次數(shù)由昏迷時的6－8次逐步調(diào)整到每日4－5次，注入量也可由每次200 ml增至每次350 ml左右。食物性狀逐漸加稠，時間盡量靠近正常餐時，以保證胃的正常排空時間，減少應激性潰瘍和胃腸不適的發(fā)生，并能刺激胃腸蠕動，刺激增強食欲;同時增加食物的豐富性，以保證營養(yǎng)的全面和充足，為患者康復打下基礎。

2.7 特殊情況的處理(1)誤吸∶堅持進行咳嗽訓練，努力建立排出氣管異物的防御反射;指導患者行交互吞咽、側(cè)方吞咽和點頭樣吞咽訓練，去除咽部殘留食物。(2)嗆咳∶出現(xiàn)嗆咳時應立即扶托患者彎腰低頭，使下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續(xù)拍打，迫使食物殘渣咳出;或站在患者背后將手臂繞過胸廓下，雙手指交叉，對患者橫膈施加一個向上猛拉的力量，由此幫助其產(chǎn)生一股氣流經(jīng)過會厭使阻塞的食物噴出。

2.8 高壓氧治療高壓氧可改善腦卒中病人認識功能障礙［6］。認識障礙的改善是治療腦卒中病人吞咽功能障礙的基礎。認識功能的改善，可改善攝食一吞咽過程中的先行期，先行期即認識所攝取食物的硬度、一口量、溫度、味道、氣味，決定進食速度與食量.同時預測食物在口腔內(nèi)處理方法，直到入口前的階段，這一階段包含對食物的認識、攝食程序、納食動作，是下一階段要進行食物咀嚼、吞咽的必要階段。

2.9 家庭連續(xù)護理 有研究結果顯示，對回歸家庭的吞咽障礙患者的康復護理差，可導致很多并發(fā)癥［5］。連續(xù)護理模式的實施有效降低吞咽障礙患者并發(fā)癥的發(fā)生［7］。為使腦卒中吞咽障礙患者出院后得到連續(xù)、有效、科學的護理，住院期間對家屬進行培訓增加患者及家屬的吞咽康復相關知識與技能，提高其對吞咽障礙并發(fā)癥的認識;出院后定期隨訪，制定計劃幫助患者及家屬增強戰(zhàn)勝疾病的信心，改善家庭態(tài)度、氣氛與環(huán)境，不僅有效提高了患者吞咽功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生，對患者及家屬吞咽障礙的管理能力的提高也起到了非常重要的作用。

3 結果

吞咽功能改善18例，吞咽功能恢復11例，吞咽功能無明顯改善4例，營養(yǎng)不良2例，脫水0例，有效率達83%。帶胃管出院者3例，死亡1例。

4 討論

近年來，對腦卒中并發(fā)吞咽障礙的研究較多，取得了較大進展［8］。腦卒中后的吞咽障礙主要原因是皮質(zhì)腦干束受損導致的假性球麻痹與延髓神經(jīng)核和周圍神經(jīng)受損導致的球麻痹引起，吞咽障礙可以引起脫水、營養(yǎng)不良、吸人性肺炎、窒息等并發(fā)癥，重者可危及生命。通過合理的護理干預，早期吞咽功能訓練及攝食訓練，及時的心理疏導，家庭的連續(xù)性護理有效的改變了腦卒中后吞咽障礙的預后。早期科學合理的制定最佳的吞咽障礙康復治療方案，對減少并發(fā)癥和早期康復是十分重要的，對腦卒中患者的最終預后產(chǎn)生了積極影響，提高了生存質(zhì)量，也是提高護理水平的重要措施。

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［3］大西幸子，孫啟良.攝食·吞咽障礙康復實用技術［M］.北京∶中國醫(yī)器科學技術出版社。2000∶7－14，42－43.

［4］王增英，吳惠平，焦月新，等.咽部冷刺激療法對老年吞咽困難患者吞咽功能恢復的影響［J］.護理管理雜志，2009，9(8)∶1 －2.

［5］賈海燕.吞咽功能障礙的護理診斷和康復護理研究進展［J］.國外醫(yī)學護理學分冊，2002，21(1)∶12 －15.

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［7］石霞，劉玉玲，劉美玲，侯玉.腦卒中吞咽障礙患者連續(xù)護理干預效果的研究［J］.護理管理雜志，2010，10(9)∶633 －634.

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