李 莉 王順瑩

(山東省萊蕪市人民醫(yī)院內(nèi)科 271100)

高血壓是我國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病，腎臟在高血壓的形成機(jī)制中占有重要的地位，也是高血壓損害的主要靶器官之一，高血壓所致的腎損害主要表現(xiàn)為良性小動(dòng)脈腎硬化。近二十年來(lái)，我國(guó)高血壓病發(fā)病率逐年升高，良性小動(dòng)脈性腎硬化癥(BAN)已成為導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的重要原因［1］。因此，研究對(duì)高血壓引起腎硬化發(fā)病機(jī)制和對(duì)其盡早診斷和治療有重要的意義。

1 臨床表現(xiàn)

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥其發(fā)生與高血壓程度及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，高血壓患者通常高血壓持續(xù)10－15年后出現(xiàn)腎損害的臨床表現(xiàn)。在高血壓腎損害早期，用常規(guī)的檢測(cè)方法難以判斷腎損害情況。研究表明微量白蛋白尿和蛋白尿是高血壓腎損害的早期診斷指標(biāo)［2］。

2 診斷

2.1 臨床診斷臨床診斷良性小動(dòng)脈性腎硬化癥一般依據(jù)如下(1)為原發(fā)性高血壓、有高血壓家族史;(2)出現(xiàn)蛋白尿前有持續(xù)嚴(yán)重高血壓，血壓一般＞150/100 mmHg;(3)有輕中度的蛋白尿，24h的尿蛋白≤210g，鏡檢有形成分少;(4)伴有高血壓眼底病變;(5)除外各種原發(fā)性腎臟病和其他繼發(fā)性腎臟疾病;(6)腎活檢符合良性腎小動(dòng)脈腎硬化的病理變化。若有以下條件則有輔助參考價(jià)值:(1)病程進(jìn)展緩慢;(2)年齡在40～50歲以上;(3)有高血壓心臟病、冠心病、心力衰竭;(4)有腦動(dòng)脈硬化和(或)腦血管意外史;(5)腎小管功能損害先于腎小球功能損害。

2.2 病理診斷良性小動(dòng)脈腎硬化癥入球小動(dòng)脈壓力增加，出現(xiàn)透明變性，平滑肌萎縮，管腔擴(kuò)張，并且腎小動(dòng)脈硬化程度與腎小球、腎小管和腎間質(zhì)缺血纖維化病變程度一致。

2.4 鑒別診斷高血壓引起的良性小動(dòng)脈性腎硬化癥主要與惡性小動(dòng)脈性腎硬化惡性相鑒別，惡性小動(dòng)脈性腎硬化是由于急進(jìn)性高血壓或惡性高血壓引起腎小動(dòng)脈彌漫性病變，腎功能不全的發(fā)生率可高達(dá)84% ～100%，病情兇險(xiǎn)，不及時(shí)治療很快進(jìn)入腎功能衰竭;可導(dǎo)致80%患者在2年內(nèi)死亡［3］。另外，與慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎引起的繼發(fā)性高血壓相鑒別，還應(yīng)與腎動(dòng)脈粥樣硬化、腎小動(dòng)脈膽固醇栓塞、尿酸性腎病等相鑒別。

3 治療

早期進(jìn)行降血壓治療，并將血壓降至目標(biāo)值是預(yù)防良性小動(dòng)脈性腎硬化癥發(fā)生的關(guān)鍵［4］。降壓藥物的選擇應(yīng)在保證把血壓降至目標(biāo)值的前提下，選用對(duì)腎臟有保護(hù)作用的降壓藥物，阻止良性小動(dòng)脈腎硬化癥患者腎臟損害的進(jìn)一步進(jìn)展。

3.1 明確降血壓目標(biāo)值美國(guó)腎臟病膳食改良試驗(yàn)(MDRD)循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)結(jié)果指出，當(dāng)尿蛋白≥1g/d時(shí)，MAP應(yīng)控制在125/75mmHg以下，當(dāng)尿蛋白≤1g/d時(shí)，MAP應(yīng)控制在130/80mmHg以下［5］。

3.2 高血壓的非藥物治療戒煙、戒酒或限制飲酒、減輕和控制體重、合理膳食、增加體力活動(dòng)、減輕精神壓力保持心理平衡。

3.3 高血壓的藥物治療

3.3.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)ACEI能通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及非血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)兩種途徑延緩腎損害進(jìn)展。許多研究表明ACEI對(duì)蛋白尿的減少以及延緩腎臟病變的進(jìn)展有益［6－7］。JNC7推薦ACEI為唯一擁有全部6個(gè)適應(yīng)證(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā))的抗高血壓藥物［8］。目前認(rèn)為在降壓藥物中，ACEI是保護(hù)腎臟最有效的藥物，從保護(hù)腎臟的角度出發(fā)，應(yīng)予首選。ACEI應(yīng)用的注意事項(xiàng)［9］:當(dāng) Scr ＜ 265μmol/L 時(shí)可用ACEI來(lái)降低血壓及保護(hù)腎功能，但開(kāi)始用藥的前2月內(nèi)必須監(jiān)測(cè)血鉀及Scr變化。如果Scr增幅不超過(guò)基礎(chǔ)值30%，為正常藥物反應(yīng)，不需停藥;如果Scr增幅超過(guò)基礎(chǔ)值30% ～50%，為藥物異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥。異常反應(yīng)在有效循環(huán)血容量不足和腎動(dòng)脈狹窄時(shí)容易出現(xiàn)。一般在及時(shí)停藥后Scr可恢復(fù)。當(dāng)Scr恢復(fù)至原水平，且腎缺血因素又被糾正，仍可再次使用 ACEI。在 Scr＞265μmol/L時(shí)，一般不主張應(yīng)用ACEI。在實(shí)際應(yīng)用中需注意的是在高血壓腎損害后期，血肌酐水平在4－5mg/ml以上的患者，ACEI可使腎功能進(jìn)一步惡化，引起高血鉀，故應(yīng)禁。其他不良反應(yīng):咳嗽、皮疹、味覺(jué)異常及粒細(xì)胞減少等，使用時(shí)應(yīng)注意。

3.3.2 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)該類藥物具有ACEI類似療效，且存在如下優(yōu)點(diǎn):其作用不受ACE基因多態(tài)性影響、能抑制非ACE催化產(chǎn)生的ATⅡ致病作用、促進(jìn)ATⅡ與AT2R結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。此外，ARB的不良反應(yīng)也比ACEI輕，適用于ACEI不能耐受的患者，亦為控制血壓的首選藥物［10］。ARB具有和ACEI相似的降低血壓、保護(hù)靶器官的作用，能更徹底地抑制RAS，理論上比ACEI具有更強(qiáng)大的作用，但由于其對(duì)緩激肽系統(tǒng)無(wú)明顯作用，使其作用受到一定影響。ARB中氯沙坦還具有獨(dú)特的促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸的作用。

3.3.3 鈣拮抗劑(CCB)CCB在高血壓治療中的優(yōu)良療效已為人們所公認(rèn)，目前認(rèn)為，CCB治療高血壓對(duì)腎臟的利弊關(guān)鍵要看能否把血壓降到目標(biāo)值。研究表明血壓達(dá)標(biāo)后的獲益已能克服其擴(kuò)張入球小動(dòng)脈的弊端。此外，CCB除影響腎小球血液動(dòng)力學(xué)外，尚可通過(guò)一些非血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)而發(fā)揮作用，如減輕腎臟肥大，抑制自由基形成，促進(jìn)一氧化氮產(chǎn)生，改善線粒體鈣負(fù)荷及降低殘存腎單位代謝，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及抗動(dòng)脈粥樣硬化等。此外，CCB的降壓作用不受鈉攝入量影響，腎功能衰竭患者仍能應(yīng)用，而不引起高血鉀癥。鈣通道拮抗劑對(duì)鹽敏感型高血壓作用更明顯，包括老年、肥胖及糖尿病者，對(duì)低血漿腎素活性者效果也很好。副作用為頭痛、面色潮紅及心悸，對(duì)充血性心衰者應(yīng)慎用鈣通道拮抗劑。

3.3.4 其他降壓藥 如利尿藥、β受體阻斷劑及α受體阻斷劑等，都具有血壓依賴性腎臟保護(hù)作用。但至今尚未發(fā)現(xiàn)它們具有非血壓依賴性腎臟保護(hù)作用。為此，它們?cè)诮祲褐委熒隙嘤糜诼?lián)合用藥。

3.4 聯(lián)合用藥對(duì)小動(dòng)脈性腎硬化癥患者要降壓達(dá)標(biāo)通常需要聯(lián)合用藥。一般來(lái)講，至少需要兩種最少劑量的藥物?？陕?lián)合應(yīng)用ACEI(或ARB)+利尿劑或 ACEI(或 ARB)+CCB或 ACEI(或ARB)+CCB+利尿劑3類藥物合用。

3.5 積極治療其他可能導(dǎo)致腎損害的危險(xiǎn)因素 積極治療如高血糖、高血脂、高尿酸等可能導(dǎo)致腎損害的危險(xiǎn)因素。

［1］郭云珊，袁偉杰，邊琪，等.動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄與良性小動(dòng)脈性腎硬化癥臨床特點(diǎn)的差異分析［J］.中華腎臟病雜志，2006，22(6):319 －322.

［2］許頂立，任昊.高血壓病腎臟損害的診斷與防治［J］.中華心血管病雜志，2004，32:1902192.

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