周春梅 李正翠 方建芬

(安徽省肥東縣人民醫(yī)院內(nèi)三科 231600)

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率居各類腫瘤首位，每年約有17萬人死于胃癌，幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的四分之一，且每年還有2萬以上新的病人產(chǎn)生出來。奧沙利鉑是臨床上使用的第三代鉑類抗癌藥物，其在體內(nèi)通過產(chǎn)生烷化結(jié)合物作用于DNA，形成鏈內(nèi)和鏈間交聯(lián)，從而抑制DNA的合成及復(fù)制［1］。國內(nèi)外的臨床研究表明奧沙利鉑對消化系統(tǒng)惡性腫瘤有明顯的療效，臨床上常與氟尿嘧啶聯(lián)合應(yīng)用于消化道腫瘤［2］。兩者之間無交叉耐藥性，聯(lián)合應(yīng)用有互補(bǔ)協(xié)同作用，但其周圍神經(jīng)毒性、胃腸道反應(yīng)、血液毒性等副作用也相應(yīng)的增強(qiáng)，故早期護(hù)理干預(yù)在整個(gè)化療過程中顯得尤為重要。本院自2008年1月－2011年7月，以奧沙利鉑聯(lián)合5－氟尿嘧啶、亞葉酸鈣治療胃癌患者53例，予以早期護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用方便取樣的方法，選擇2008年1月－2011年7月應(yīng)用奧沙利鉑聯(lián)合化療的胃癌患者53例，其中男40例，女13例，年齡31－75歲，中位年齡55歲。肝轉(zhuǎn)移3例，肺轉(zhuǎn)移5例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例，經(jīng)手術(shù)治療40例，kps評分≥70分;所有病例均經(jīng)組織學(xué)或臨床學(xué)確診為胃癌。

1.2 化療方法奧沙利鉑130mg/m2加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注(第一天)，亞葉酸鈣200mg/m2加入生理鹽水中靜脈滴注(第1－5天)，5－氟尿嘧啶500mg/m2加入5%葡萄糖中靜脈滴注(第1－5天)，靜滴時(shí)使用避光輸液袋及避光輸液器。

2 結(jié)果

1例晚期胃癌伴肝轉(zhuǎn)移患者于奧沙利鉑聯(lián)合化療2個(gè)療程后因全身多臟器功能衰竭而死亡。1例晚期胃癌患者于第三個(gè)療程化療過程中因?yàn)閲?yán)重的胃腸道反應(yīng)而中斷化療。主要不良反應(yīng)發(fā)生情況:發(fā)生惡心、嘔吐、食欲下降的有 27例(50.9%)，腹瀉 6 例(11.3%)，周圍神經(jīng)感覺病變43 例(81.1%)，口腔炎17 例(32.1%)，靜脈炎14例(26.4%)化療藥外滲 2 例(3.8%)，骨髓抑制20 例(37.7%)，發(fā)熱5 例(9.4%)。

3 護(hù)理

3.1 用藥前的宣教 本組多為晚期胃癌患者，對疾病敏感，心理承受能力差，因此在用藥前護(hù)理人員要做好宣教工作，向患者說明化療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，講清出現(xiàn)的這些反應(yīng)多是暫時(shí)的，待停藥后多可恢復(fù)正常，同時(shí)介紹所采取的措施，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備和應(yīng)對方法，放心接受化療，解除心理恐懼和副作用帶來的心理壓力。化療過程中，經(jīng)常與患者交談，了解其心理感受，并盡量滿足其要求，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息，適當(dāng)鍛煉，勞逸結(jié)合，請有經(jīng)驗(yàn)的患者現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者的治療信心，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，與醫(yī)務(wù)人員密切配合，度過治療期。

3.2 不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理

3.2.1 胃腸道反應(yīng) 奧沙利鉑和氟尿嘧啶均可引起嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，是最常見的早期并發(fā)癥，由于化療藥物直接刺激胃腸道并激活腸腔中5－HT受體，刺激延髓中樞引起惡心嘔吐，嚴(yán)重的惡心嘔吐不僅能在短期內(nèi)導(dǎo)致患者營養(yǎng)缺乏、脫水和電解質(zhì)失衡，而且還會(huì)降低患者對治療的依從性，使患者拒絕進(jìn)一步治療，按照發(fā)生的時(shí)間可分為預(yù)期性、急性和遲發(fā)性3大類［3］。本組1例患者因出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐而中斷化療，其他26例出現(xiàn)不同程度惡心嘔吐的患者采取了以下護(hù)理措施(1)藥物治療:化療前給予格拉司瓊3mg加入生理鹽水中或者葡萄糖中靜滴。格拉司瓊是高強(qiáng)度的5－HT受體拮抗劑，拮抗外周和中樞神經(jīng)元5－HT受體，從而阻斷化療引起小腸的5HT釋放而介導(dǎo)的嘔吐反射。(2)飲食指導(dǎo):根據(jù)患者口味給予清淡易消化的食物，如米糊、稀飯、魚湯、肉湯、果汁等，少量多餐，細(xì)嚼慢咽使食物在口腔中充分嚼爛并與唾液充分混合，以代替部分胃的功能，減輕殘胃的負(fù)擔(dān)。多食新鮮的蔬菜和水果，但是需要限制含5－HT豐富的食物，如香蕉、核桃、茄子等，減少體內(nèi)游離5－HT的含量，以免加重惡心嘔吐反應(yīng)。避免過涼、過熱、過于油膩辛辣和刺激性的食物，避免過飽。(3)避免環(huán)境刺激:保持病室空氣清新、流通，避免不良刺激如污物、異味等，當(dāng)患者嘔吐時(shí)協(xié)助側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，防止出現(xiàn)誤吸。嘔吐后協(xié)助患者溫水漱口，及時(shí)清理嘔吐物。(4)心理護(hù)理:親切與患者交談，利用音樂、娛樂和適宜活動(dòng)等方法分散患者的注意力，減輕惡心嘔吐癥狀。(5)腹瀉護(hù)理:注意觀察大便的次數(shù)、性狀、量和顏色，嚴(yán)格記錄出入量，檢測血電解質(zhì)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理;避免脫水和電解質(zhì)紊亂，飲用足夠的淡鹽水，必要是靜脈補(bǔ)充液體;注意保持肛周皮膚的清潔，每次便后及時(shí)用溫水清洗，避免皮膚受損;給予清淡、少渣、低纖維素飲食，避免辛辣和過于油膩的飲食。本組6例腹瀉病人經(jīng)上述處理均好轉(zhuǎn)，順利完成化療任務(wù)。

3.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)毒性以末梢神經(jīng)炎為特征的周圍神經(jīng)病變，為奧沙利鉑最常見的毒副反應(yīng)，表現(xiàn)為四肢麻木、針刺樣疼痛、肌肉痙攣，沿輸注靜脈區(qū)域癥狀尤甚，重者致急性喉痙攣，通常在給藥幾小時(shí)后出現(xiàn)，并多發(fā)于遇冷時(shí)，主要表現(xiàn)為吞咽和呼吸困難［4］，危及生命。本組患者有43例出現(xiàn)不同程度的周圍神經(jīng)炎，沒有發(fā)生喉痙攣病例。護(hù)理措施(1)化療期間囑進(jìn)食清淡易消化而無刺激性飲食，多飲水(＞3000ml)，介紹奧沙利鉑的毒性反應(yīng)及神經(jīng)反應(yīng)的常見癥狀，如手足口周感覺遲鈍、麻木、蟻行感等，使患者重視神經(jīng)反應(yīng)的癥狀，能夠及時(shí)報(bào)告，得到有效處理。(2)化療期間避免用冷水漱口、洗臉，避免食用冷飲、冷食和吹冷風(fēng)，避免接觸冷的物體(冷水、金屬類物品)，穿襪子、戴手套至少3－7天，水果用溫水加熱后食用，用藥后3天內(nèi)仍需避免寒冷刺激。(3)出現(xiàn)肢體活動(dòng)或感覺障礙時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，給予按摩，進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，局部用50%GS加維生素B12濕熱敷，1次/d，30min/次。(4)用藥前應(yīng)備好氣管切開包置于患者床頭以便發(fā)生喉痙攣時(shí)備用。用藥過程中密切觀察毒性反應(yīng)，定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查。本組患者經(jīng)上述處理后癥狀逐漸緩解。

3.2.3 口腔黏膜炎 許多化療藥物可引起口腔局部的炎癥反應(yīng)及血管擴(kuò)張，造成口腔黏膜炎。此外，化療藥物本身也會(huì)抑制表皮細(xì)胞的增生和更新，因而導(dǎo)致黏膜萎縮，如不及時(shí)治療，便形成潰瘍?？谇火つぱ讜?huì)引起口腔疼痛以致無法順利進(jìn)食，嚴(yán)重時(shí)甚至造成細(xì)菌感染，引起敗血癥。接受一般化療治療患者中，45%發(fā)生口腔黏膜炎，骨髓移植患者達(dá)80%，年輕人比老年人更容易發(fā)生口腔黏膜炎［5］。本組應(yīng)用奧沙利鉑聯(lián)合化療的患者中有17例發(fā)生口腔黏膜炎。護(hù)理措施(1)向患者講解化療期間保持口腔已生的重要性，以取得患者的配合。(2)禁煙酒，飯前、飯后用生理鹽水漱口，睡前及晨起用軟毛牙刷刷牙，保持口腔清潔。忌辛辣刺激性和堅(jiān)硬的食物，以免刺激并損傷口腔黏膜。勿用牙簽剔牙，以免劃傷口腔黏膜。(3)每日做口腔護(hù)理，疼痛劇烈者可酌情使用局麻藥止痛，以1%利多卡因含漱。本組患者經(jīng)上述處理后，口腔黏膜炎1w后好轉(zhuǎn)。

3.2.4 靜脈炎 本組患者有14例發(fā)生靜脈炎，表現(xiàn)為從注射部位的靜脈開始出現(xiàn)不同程度的發(fā)紅、腫脹、疼痛、血管變硬呈條索狀改變。護(hù)理措施:(1)護(hù)士要有過硬的穿刺技術(shù)，化療時(shí)選擇前臂中上段橈側(cè)粗直的血管穿刺，穿刺側(cè)肢體嚴(yán)格制動(dòng)，防止?jié)B漏。奧沙利鉑與生理鹽水、堿性溶液(特別是5－FU)配伍禁忌，輸注時(shí)間大于3小時(shí)。輸注化療藥物前、中、后需要檢查回血，確保針頭在血管中。輸注兩種以上化療藥物中間以及輸注完化療藥物后都需要輸入生理鹽水或者是葡萄糖，以防止配伍禁忌和減少化療藥物對局部血管的刺激。(2)一旦化療藥物外滲，立即停藥，盡量回抽，抬高患肢，局部制動(dòng)，禁忌按摩、擠壓局部，定時(shí)測量臂圍及腫脹范圍，了解腫脹消退情況。奧沙利鉑外滲者禁忌冷敷(以減少對末梢神經(jīng)的毒性反應(yīng))，用50%GS20ml+維生素B12濕熱敷，或者局部用利多卡因+DXM封閉后，再用50%硫酸鎂濕熱敷。50%硫酸鎂溶液濕熱敷治療靜脈炎的機(jī)理為:其可引起神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)發(fā)生阻滯而使周圍血管平滑肌松弛、血管擴(kuò)張，促進(jìn)外滲局部的血液循環(huán)，從而減輕紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)［6］。本組14例發(fā)生靜脈炎的患者和2例化療藥外滲者經(jīng)上述處理，2w后基本好轉(zhuǎn)，按時(shí)完成化療。

3.2.5 骨髓抑制 本組患者有20例發(fā)生不同程度的骨髓抑制，常見有白細(xì)胞和血小板減少，多數(shù)患者在10－14天降至最低點(diǎn)，3周后恢復(fù)正常。護(hù)理措施(1)化療期間為患者創(chuàng)造整潔的環(huán)境，重點(diǎn)做好房間空氣和地面的消毒，病室通風(fēng)，保持空氣新鮮，定期檢測患者血常規(guī)，如白細(xì)胞＜1×109/L，對患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，如條件允許應(yīng)讓患者住單人間，嚴(yán)格限制探視。囑病人少去公共場所，以預(yù)防感染。嚴(yán)密監(jiān)測體溫。(2)當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)應(yīng)注意預(yù)防出血，囑患者慢活動(dòng)，少活動(dòng)，減少磕碰，防止身體受擠壓或外傷。保持鼻腔口腔清潔，勿用牙線和牙簽，勿用力擤鼻或手挖鼻腔。觀察有無出血傾向，如牙齦、鼻腔出血、皮膚瘀斑、血尿血便等。(3)保證充足的營養(yǎng)攝入、充足的睡眠及適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以提高患者的免疫力。加強(qiáng)衛(wèi)生，保持易感部位如口腔、會(huì)陰等處的清潔。經(jīng)常更換內(nèi)衣和床單，修剪指甲。遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞和血小板的藥物，必要時(shí)輸血。

3.2.6 發(fā)熱 本組5例患者在化療一周左右出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8－38.9℃。護(hù)理措施(1)補(bǔ)充水分和營養(yǎng):每天飲水不少于3000ml。進(jìn)食富營養(yǎng)易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。(2)臥床休息:囑患者臥床休息，減少活動(dòng)，減少能量消耗。(3)采用物理降溫:溫水擦浴和頭部降溫等。(4)保持皮膚清潔，及時(shí)更換汗?jié)竦囊路痛矄?。注意保持口腔清潔?例發(fā)熱患者經(jīng)上述處理后體溫逐漸恢復(fù)正常。

4 小結(jié)

奧沙利鉑作為第五代的鉑類抗腫瘤藥物和5－氟尿嘧啶聯(lián)合化療給胃癌患者帶來了希望，臨床上的治療已經(jīng)取得了一定的療效，但是患者在用藥期間會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示我們在護(hù)理的時(shí)候需要多觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，使不良反應(yīng)得到有效的控制，保證患者能夠完成化療療程，延長晚期胃癌患者的生存時(shí)間。

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