高 紅

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院骨科 226001)

骨筋膜室綜合癥又稱為筋膜間隔區(qū)綜合癥、創(chuàng)傷性張力性肌肉缺血等，肢體的肌肉被其周圍的肌間隔、骨間膜及骨骼所包繞和分隔，形成筋膜室。當(dāng)肢體受壓，筋膜室內(nèi)的組織壓升高到足以損害室內(nèi)肌肉和神經(jīng)的血液供應(yīng)時(shí)，便導(dǎo)致一系列癥狀和體征的出現(xiàn)稱為骨筋膜室綜合癥。若不進(jìn)行有效控制，可進(jìn)一步引起擠壓綜合癥，肢體壞疽，甚至腎功能衰竭而引起死亡［1］。因此護(hù)理人員對(duì)軟組織損傷嚴(yán)重，局部有嚴(yán)重壓痛和張力增高，并未因骨折固定而疼痛減輕的患者，應(yīng)提高警惕，密切觀察，為醫(yī)生早期診斷提供依據(jù)，抓住寶貴的治療時(shí)機(jī)，避免肢體殘廢甚至截肢。

1 臨床資料

本組病例共15例，其中男12例，女3例，年齡18－69歲，平均47.5歲;其中車禍9例，機(jī)械擠壓傷4例，重物壓傷2例;合并脛腓骨骨折12例，合并血管損傷2例，合并軟組織損傷8例。15例患者一經(jīng)確診均行切開(kāi)減壓術(shù)，均給予二期縫合，2例因血管損傷行血管吻合術(shù)。14例保住傷肢及功能，1例截肢。

2 觀察與護(hù)理

2.1 術(shù)前嚴(yán)密觀察病情變化

2.1.1 疼痛的觀察 疼痛常為骨筋膜室綜合癥最早出現(xiàn)的癥狀。疼痛的特點(diǎn)是:持續(xù)的、廣泛的、劇烈的、進(jìn)行性的疼痛，不會(huì)因骨折復(fù)位固定而減輕，被動(dòng)牽拉足趾時(shí)，疼痛加重，如發(fā)展到感覺(jué)消失，無(wú)疼痛，說(shuō)明本癥已發(fā)展到晚期。

2.1.2 腫脹程度的觀察 隨著病情發(fā)展，腫脹逐漸加重，并可出現(xiàn)張力性水泡。

2.1.3 感覺(jué)異常的觀察檢查受累神經(jīng)支配區(qū)有異常感覺(jué)，過(guò)敏或遲鈍，兩點(diǎn)分辨覺(jué)消失，輕觸覺(jué)異常，晚期則感覺(jué)消失。

2.1.4 足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及足趾血氧飽和度的觀察可出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，足趾血氧飽和度降低。若動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)法觸及，足趾血氧飽和度監(jiān)測(cè)不到，則可能是血管損傷或已到骨筋膜室綜合癥的晚期。

2.1.5 皮膚溫度及顏色的觀察 早期皮膚稍紅，溫度稍高，當(dāng)缺血嚴(yán)重時(shí)，患肢皮溫下降，甚至冰涼，皮膚蒼白或呈大理石花紋樣。

2.1.6 全身情況的觀察 如出現(xiàn)體溫升高，脈率加快，血壓下降，白細(xì)胞增多，肌紅蛋白血癥及肌紅蛋白尿，提示本癥發(fā)展至嚴(yán)重缺血，致大部分肌肉壞死。

2.2 術(shù)前禁忌 必須強(qiáng)調(diào)抬高患肢，熱敷或紅外線照射，按摩等均為禁忌，因?yàn)樘Ц呋贾m有利于靜脈回流，但卻降低了患肢動(dòng)脈血壓，使透壁壓力下降，促使小動(dòng)脈關(guān)閉，從而加重組織缺血，故一旦骨筋膜室內(nèi)壓力明顯升高時(shí)，抬高患肢并不能增加靜脈引流或灌注壓?；贾植繜岱蠡蚣t外線照射，由于骨筋膜室內(nèi)組織血運(yùn)障礙，若再增加局部溫度，就會(huì)使局部組織耗氧量增加，從而加速組織壞死。局部軟組織按摩，不能使骨筋膜室內(nèi)壓力下降，反而加重組織損傷。

2.3 切開(kāi)減壓 切開(kāi)減壓的時(shí)間:發(fā)病后6～8小時(shí)，最遲不超過(guò)12小時(shí)，越早越好。一經(jīng)確診，立即將患肢平放，遵醫(yī)囑使用消腫藥，積極完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。

2.4 心理護(hù)理 骨筋膜室綜合癥患者常因疾病突發(fā)，患肢疼痛劇烈，又可能有血管，神經(jīng)永久性損傷，肢體功能不能完全恢復(fù)，甚至肢體壞死、截肢，留下殘疾，故容易產(chǎn)生恐懼、緊張等心理。護(hù)理工作者應(yīng)主動(dòng)與其交流，關(guān)心患者，并介紹同種手術(shù)成功的病例，增強(qiáng)其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 術(shù)后護(hù)理

2.5.1 飲食護(hù)理指導(dǎo)患者合理營(yíng)養(yǎng)，少量多餐，宜選用高蛋白、高熱量、高鈣、高鐵、富含維生素、易消化的食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口早期愈合。

2.5.2 傷口護(hù)理術(shù)后傷口大且敞開(kāi)，滲液多，要注意傷口的清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，及時(shí)清除壞死組織，用凡士林紗條覆蓋傷口，預(yù)防感染。嚴(yán)密觀察傷口分泌物的性質(zhì)、顏色和量。必要時(shí)做傷口分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理選用抗生素。

2.5.3 病情觀察 雖然患肢已切開(kāi)減壓，護(hù)士仍不能放松警惕。術(shù)后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、末梢血運(yùn)、動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度等情況。如發(fā)現(xiàn)末梢溫度降低、紫紺、麻木、疼痛等逐漸加重，首先考慮是手術(shù)減壓不徹底，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)采取相應(yīng)措施。另外，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，如出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速等癥狀，應(yīng)考慮是否滲出過(guò)多，引起血容量減少，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)補(bǔ)充血容量。

2.5.4 功能鍛煉 術(shù)后患肢可抬高過(guò)心臟，保持功能位放置。應(yīng)告知患者功能鍛煉的重要性，使其認(rèn)識(shí)到早期功能鍛煉有助于肢體功能的恢復(fù)，促進(jìn)新陳代謝和血液循環(huán)，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)狀況，防止肌肉萎縮和軟組織粘連，避免和減輕后遺癥。功能鍛煉應(yīng)在術(shù)后第一天就開(kāi)始，以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，以不感覺(jué)疲勞和明顯疼痛為宜。

3 體會(huì)

通過(guò)對(duì)15例骨筋膜室綜合癥患者的護(hù)理，使我們認(rèn)識(shí)到及時(shí)的診斷與處理、良好的術(shù)后護(hù)理是提高療效，改善預(yù)后的重要保證。此外，護(hù)理人員在護(hù)理此類病人時(shí)，了解本病的發(fā)展過(guò)程也極為重要。當(dāng)壓力達(dá)到一定程度，可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉，形成缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)。根據(jù)缺血的不同程度可導(dǎo)致(1)瀕臨缺血性肌攣縮—缺血早期，及時(shí)處理，恢復(fù)血液供應(yīng)后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功能。(2)缺血性肌攣縮—較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后，大部分肌肉壞死，嚴(yán)重影響功能。(3)壞疽廣泛，長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢［3］。目前，國(guó)外已使用間隔測(cè)壓法，可以明確診斷，而國(guó)內(nèi)多從臨床檢查與癥狀得出。因此，護(hù)士應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，高度的責(zé)任心，并始終保持警惕。如等到病情發(fā)展至缺血性肌攣縮期或等患肢劇痛、肢體被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性、皮膚感覺(jué)減退或麻木、皮溫下降及顏色改變、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等典型癥狀出現(xiàn)時(shí)，將給患者帶來(lái)巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］王和鳴，丁建中，周臨東.骨傷科基礎(chǔ)學(xué)［M］.北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010:231.

［2］鐘廣玲，陳志維.陳渭良骨傷科臨證精要.北京科學(xué)技術(shù)出版社，2002.29.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京人民衛(wèi)生出版社，2008:725.