廖年根

(江蘇省姜堰市梁徐醫(yī)院 225526)

1 臨床資料

我院2001～2010年，外科施行剖腹膽道手術(shù)454例，本文就術(shù)中膽道損傷6例、術(shù)中出血2例、術(shù)后非損傷性膽道梗阻性黃疸5例、膈下膿腫2例、術(shù)后化膿性膽管炎1例，現(xiàn)回顧分析報(bào)告如下。

1.1 一般資料本組術(shù)中術(shù)后近期并發(fā)癥16例，女12例，男4例;年齡45～72歲。

1.2 產(chǎn)生原因

1.2.1 醫(yī)源性膽管損傷共6例，均發(fā)生在膽囊頸解剖結(jié)構(gòu)不清所致。其中，3例為總膽管誤扎，1例為肝總管撕裂傷，裂口約0.2cm，1例為術(shù)中出血誤鉗膽總管，口徑約0.3cm，1例為膽總管撕裂傷。

1.2.2 醫(yī)源性術(shù)中出血共2例，1例因膽囊頸粘連，分離膽囊三角時(shí)不慎將膽囊動(dòng)脈撕破出血，在血池中鉗夾止血時(shí)誤傷膽總管，另1例為肝右動(dòng)脈撕裂出血，因肝右動(dòng)脈異位于肝膽總管前右側(cè)，分離膽囊管時(shí)不慎撕破導(dǎo)致大出血，當(dāng)即結(jié)扎而止血。

1.2.3 膈下膿腫共2例，1例為高齡女性，1例為高齡男性，均為右肝下膿腫，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高熱，上腹脹痛，經(jīng)X線、B超檢查明確診斷。

1.2.4 術(shù)后化膿性膽管炎共1例，為壞疽性膽囊炎，膽囊切除后由于膽總管無結(jié)石、蛔蟲等而未做膽總管探查、T型管引流致術(shù)后出現(xiàn)高熱、黃疸、腹痛、B超檢查示膽總管擴(kuò)張而明確診斷。

1.2.5 術(shù)后非損傷性、梗阻性黃疸共5例，均發(fā)生在術(shù)后1周左右，即出現(xiàn)黃疸、上腹部脹痛、大便白陶土色，均經(jīng)腹部、T管造影，3例為膽總管下端泥沙樣結(jié)石堵塞，1例為右肝管狹窄，1例為Oddis括約肌狹窄。

1.3 治療膽囊切除術(shù)分離膽囊三角遇出血時(shí)術(shù)者應(yīng)冷靜、沉著，將左手食指伸入小網(wǎng)膜孔，用拇指壓迫肝動(dòng)脈而暫時(shí)控制出血并吸凈積血后尋找出血點(diǎn)，此時(shí)應(yīng)警惕肝膽管被誤傷。膽管損傷在膽囊切除術(shù)中應(yīng)高度警惕，若損傷應(yīng)正確判定傷情做出恰當(dāng)處理。本組1例膽總管誤扎未切斷，剪除結(jié)扎線后無損傷，術(shù)后良好;2例膽總管誤扎并切斷，當(dāng)即用可吸收縫線做斷端吻合加T管支撐引流，術(shù)后愈合良好;1例為肝總管撕裂傷，裂口約0.2cm，用可吸收縫線橫行縫合修補(bǔ)加膽總管T管支撐引流，術(shù)后恢復(fù)良好;1例術(shù)中出血誤鉗夾損傷肝膽總管，口徑約0.3cm，仍采用可吸收縫線橫行縫合修補(bǔ)加T管支撐引流，術(shù)后恢復(fù)良好;1例為膽總管撕裂傷，由于裂口較大，斷面不整潔，修補(bǔ)困難，因而采用膽總管空腸Roux－en－Y吻合，術(shù)后恢復(fù)良好。膈下膿腫、右肝下膿腫1例，行肋緣下切口引流而愈，1例為右肝下后間隙膿腫行右腰背部第12肋緣切口引流而愈。術(shù)后化膿性膽管炎在抗感染、抗休克的前提下做膽總管T管減壓引流而愈。術(shù)后膽道非損傷性梗阻性黃疸。經(jīng)T管膽道造影、B超、肝功能等檢查，3例為泥沙樣結(jié)石，阻塞膽總管下端后經(jīng)T管用生理鹽水加環(huán)丙沙星液反復(fù)沖洗1～2個(gè)月，黃疸消退而愈;1例為Oddis括約肌狹窄，經(jīng)膽道鏡切開括約肌而愈;1例為右肝管狹窄，后經(jīng)右肝管切開與空腸Rouxen－Y吻合，術(shù)后恢復(fù)良好。

1.4 結(jié)果本組并發(fā)癥16例，全部隨訪:1例肝右動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后出現(xiàn)黃疸、肝萎縮1個(gè)月后死亡;1例術(shù)后梗阻性黃疸，做Oddis括約肌切開后半年又出現(xiàn)梗阻性黃疸而再行膽總管空腸Roux－en－Y吻合而愈，隨訪3年正常。醫(yī)源性膽管損傷6例，經(jīng)術(shù)后隨訪1～3年無異常，術(shù)后化膿性膽管炎經(jīng)膽管切開T管引流而愈，膈下膿腫經(jīng)切開引流而愈。

2 討論

膽囊切除術(shù)膽管損傷及并發(fā)癥主要重在預(yù)防，是膽管損傷，肝動(dòng)脈損傷會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的傷害，可致殘甚或死亡［1］。但只要術(shù)者細(xì)心操作，對病員高度負(fù)責(zé)是不會(huì)發(fā)生醫(yī)源性損傷。一旦損傷再次手術(shù)不但給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且對患者身體也是一損害性打擊，如留下后遺癥，影響患者的生活、工作，甚或給醫(yī)院帶來不必要的醫(yī)療糾紛。

2.1 手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因主要是術(shù)者操作技術(shù)不夠熟練。本組術(shù)中出血2例、膽道損傷3例均為20世紀(jì)90年代初低年資外科醫(yī)師引發(fā)［2］。膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)變異、粘連，操作時(shí)未能辨清膽囊三管關(guān)系，仍盲目堅(jiān)持順行膽囊切除而誤傷肝膽管。逆行膽囊切除游離膽囊時(shí)，避免過度牽拉膽囊，防止撕傷膽總管和膽囊動(dòng)脈以及異位的肝右動(dòng)脈和副肝管［3］。盲目鉗夾止血，術(shù)野不清楚，誤傷肝膽管及變異的肝右動(dòng)脈，本組發(fā)生2例。非損傷性梗阻性黃疸，多為術(shù)前診斷欠準(zhǔn)確，圍手術(shù)期處理欠佳，術(shù)中未仔細(xì)探查肝膽管，同時(shí)未借助術(shù)中膽管造影、B超、膽道鏡檢查，而致再次手術(shù)。膈下膿腫多為術(shù)畢未認(rèn)真清理手術(shù)野，沖洗不徹底，術(shù)后引流不暢或膽囊床未安放引流加之患者高齡、體弱、免疫力低下等引起。術(shù)后化膿性膽管炎，為壞疽性膽囊炎，膽囊切除后未做膽總管探查、T管引流。

2.2 基層醫(yī)院怎樣預(yù)防膽囊切除術(shù)中最嚴(yán)重的肝膽管、血管損傷，以及非損傷性梗阻性黃疸的發(fā)生應(yīng)注重以下幾點(diǎn):調(diào)整術(shù)者的心理狀態(tài)，術(shù)者應(yīng)注重膽囊切除術(shù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，一旦發(fā)生醫(yī)源性肝膽管、血管損傷而未作出正確處理將給患者帶來十分嚴(yán)重的后果。因此，應(yīng)克服盲目僥幸心理，保持冷靜、不要驚慌失措，若是經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師應(yīng)迅速請求經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師會(huì)診或指導(dǎo)手術(shù)以避免事故發(fā)生［4］。操作注重事項(xiàng):(1)開腹膽囊切除應(yīng)保持術(shù)野清楚，順行膽囊切除術(shù)時(shí)，切開膽囊三角漿膜后應(yīng)辨清“三管”關(guān)系再鉗夾結(jié)扎膽囊動(dòng)脈、膽囊管。(2)膽囊三角因炎癥、充血、水腫、粘連或瘢痕形成，分離困難應(yīng)選逆行膽囊切除或切開膽囊辨清“三管”關(guān)系，在切斷膽囊管前，放松對膽囊頸牽拉，在距總管約0.5cm處切斷膽囊管。(3)非損傷性梗阻性黃疸應(yīng)注重術(shù)前診斷，凡是術(shù)前有黃疸者，應(yīng)做好圍手術(shù)期處理。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查膽道、左右肝管及Oddis括約肌的通暢程序，以避免再次手術(shù)的麻煩。

［1］黃華.淺析醫(yī)療事故與膽道損傷.四川醫(yī)學(xué)，2005，2:215.

［2］楊培.膽管再手術(shù)的原因及處理對策.四川醫(yī)學(xué)，2005，3:269.

［3］田伏洲.醫(yī)源性膽管損傷基層醫(yī)院如何預(yù)防.四川醫(yī)學(xué)，2005，3:278.

［4］雷俊陽.醫(yī)源性膽道損傷首次處理與再手術(shù).四川醫(yī)學(xué)，2002，12:1234 －1235.