陳 權(quán)，譚 鳴

上海市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療鑒定中心，上海 200031

病理檢查是循證醫(yī)學(xué)中最據(jù)權(quán)威的診斷依據(jù)，常常被奉為“金標(biāo)準(zhǔn)”。反之，如果病理報(bào)告發(fā)生偏差，尤其是對于腫瘤良惡性的判斷上發(fā)生失誤，常會導(dǎo)致不可挽回的后果。本文通過對一起“乳腺癌”病理報(bào)告失誤導(dǎo)致的醫(yī)療事故的分析，談?wù)劜±砜埔?guī)范化管理的問題。

1 案例資料

患者，女，35歲。2009年12月28日，患者因“右乳溢血”至A醫(yī)院外科門診就診。查體:右乳頭12-1點(diǎn)處壓迫見血性溢液。B超檢查示:雙乳輕度小葉增生伴多處導(dǎo)管擴(kuò)張，雙側(cè)腋下未見明顯腫大淋巴結(jié)。診斷:右乳頭導(dǎo)管內(nèi)瘤。建議手術(shù)。2010年1月7日，患者入住A醫(yī)院外科病房，當(dāng)日在局麻下行右乳腫塊切除術(shù)。術(shù)中冰凍臨時病理報(bào)告示:右乳房導(dǎo)管上皮不典型增生，局部癌變(0.6 cm ×0.6 cm ×0.4 cm)。1 月 8 日，患者在全麻下行右乳癌改良根治術(shù)。1月12日病理診斷:右乳癌改良根治標(biāo)本:右乳手術(shù)殘腔未見癌組織殘留。乳頭，剝離面，腋下淋巴結(jié)(0/9)均陰性。1月19日患者出院，出院診斷:右乳癌。1月25日患者在該院作了首次化療。

2010年2月23日，B醫(yī)院對患者所持A醫(yī)院病理切片會診咨詢意見示:(右乳)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴導(dǎo)管上皮旺熾型增生及不典型增生。部分區(qū)域間質(zhì)內(nèi)見少量上皮樣巢團(tuán)，周邊肌上皮結(jié)構(gòu)欠清，形態(tài)上與浸潤性癌較難鑒別。

患者接到這一結(jié)論，難以接受右側(cè)乳房及周圍組織被切除的結(jié)果，認(rèn)為由于醫(yī)方病理診斷錯誤，導(dǎo)致右乳房(良性)腫塊的患者承受惡性腫瘤手術(shù)及化療的不良后果。而醫(yī)方則認(rèn)為對患者的病理切片檢查符合臨床診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，醫(yī)方不存在醫(yī)療過錯及醫(yī)療事故。

很明顯這一醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵點(diǎn)就在于病理科對于患者病理片的讀片診斷上。

2 鑒定情況

受法院委托，上海市醫(yī)學(xué)會對此案進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。最終得出“三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任”的結(jié)論。鑒定專家分析認(rèn)為:

(1)2009年1月7日，患者因“右乳溢血”入住A醫(yī)院。醫(yī)方當(dāng)日予患者右乳腫塊切除術(shù)，術(shù)中冰凍切片提示“右乳房導(dǎo)管上皮不典型增生，局部癌變(0.6 cm ×0.6 cm ×0.4 cm)”。次日在未得到病理石蠟切片診斷報(bào)告的情況下行右乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后1月患者至B醫(yī)院行病理會診，認(rèn)為病變?yōu)椤巴鸁胄驮錾安坏湫驮錾?，形態(tài)上與浸潤性癌鑒別困難”［1］。醫(yī)方對于此良惡性難以鑒別的病變治療過于草率，且行根治術(shù)前未與患者充分溝通并提出幾種手術(shù)方案供其選擇，故醫(yī)方的過失與患者目前狀況存在因果關(guān)系。

(2)醫(yī)方病理科對于良惡性難以確定的冰凍切片不應(yīng)明確其為局限性癌變，而應(yīng)等石蠟和免疫組化切片后再作出肯定診斷;外科醫(yī)師也應(yīng)結(jié)合患者臨床實(shí)際情況(如腫塊未捫及、病理描述病變局限等)再決定手術(shù)方式;病理科與外科之間缺乏必要的溝通。上述過失最終導(dǎo)致手術(shù)范圍擴(kuò)大。

(3)此類乳腺病變病理片上與低級別導(dǎo)管內(nèi)癌及非典型導(dǎo)管增生鑒別困難(尤其冰凍切片中)，這在一定程度上給病理診斷及手術(shù)方式選用上帶來難度。

3 討論

這一案例從表面上看是病理科醫(yī)生讀片不正確引起，屬于因技術(shù)原因?qū)е碌尼t(yī)療事故，但是如果仔細(xì)分析整個過程，不難看出由于病理科在管理上存在的某些漏洞也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。

首先，病理科對于腫瘤患者的良惡性缺乏必要的告知，尤其對于此類良惡性鑒別比較困難的腫瘤，在發(fā)出正式報(bào)告前應(yīng)有針對性的告知。一般來說，對患者的病理告知義務(wù)落在臨床科室的比較多，相對而言，醫(yī)技科室對于這部分工作不是那么重視。目前上海市只有少數(shù)三甲醫(yī)院實(shí)施了對患者的病理告知工作。根據(jù)上海市臨床病理質(zhì)量控制中心制定的《上海市臨床病理質(zhì)控手冊》規(guī)定，術(shù)中行快速冷凍切片病理檢查需要患方簽署知情同意書。在應(yīng)告知的具體事項(xiàng)中第二條中明確:對于部分難以作出明確診斷的病例，允許延遲診斷，或等待石蠟切片報(bào)告。試想如果醫(yī)方給予了詳盡告知，而且臨床醫(yī)生嚴(yán)格按照程序進(jìn)行手術(shù)，那么后面所發(fā)生的事情就可以避免。醫(yī)方是本市一所三級甲等醫(yī)院，鑒定專家通查了病史資料，沒有發(fā)現(xiàn)該知情同意書;現(xiàn)場詢問該院病理科醫(yī)生，似乎對于此告知書也不知為何物，可見對于此項(xiàng)告知義務(wù)的落實(shí)不容樂觀。

其次，對于術(shù)中尤其是乳腺、甲狀腺等良惡性鑒定比較困難的腫瘤冰凍切片，不應(yīng)該給予非常肯定的報(bào)告，應(yīng)建議臨床醫(yī)生等待術(shù)后正式病理報(bào)告(如石蠟和免疫組化切片等)。不可憑經(jīng)驗(yàn)或感覺草率從事。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床診療指南病理學(xué)分冊》記載，UDH(普通型導(dǎo)管增生)與低級別導(dǎo)管內(nèi)癌及非典型導(dǎo)管增生常難鑒別，有時無法鑒別(尤其冷凍切片中)［2］。在此種情況下，理應(yīng)在病理報(bào)告中建議等待進(jìn)一步檢查確診，而非給出肯定的病理學(xué)診斷。

第三，缺乏與臨床科室必要的溝通。就本案來說，乳腺的旺熾型增生及不典型增生，形態(tài)上與浸潤性癌鑒別困難。如果病理科醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)冰凍切片難以判斷時，應(yīng)主動與手術(shù)醫(yī)師溝通，建議暫緩行惡性腫瘤的根治性手術(shù)，以免發(fā)生難以挽回的后果。

總之，如果在以上環(huán)節(jié)醫(yī)方都能層層把關(guān)，一起醫(yī)療事故也許就可以避免，也不會給患者造成難以彌補(bǔ)的遺憾和痛苦。2009年衛(wèi)生部頒布了《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》，明確指出病理科應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，保證病理診斷質(zhì)量。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有切實(shí)貫徹執(zhí)行《指南》精神，才能真正做到促進(jìn)病理學(xué)科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

［1］ 闞秀，沈丹華，史斌等.關(guān)于乳腺普通性增生、不典型增生和原位癌相互關(guān)系及鑒別診斷的探討［J］.中華病理學(xué)雜志，2004，33(4)312-315.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南病理學(xué)分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版，2009.829.