余仁紅

(馬鞍山十七冶醫(yī)院 血液凈化中心，安徽 馬鞍山 243000)

穩(wěn)定而可靠的血管通路是血液透析患者進行血液透析的基本保證。但隨著老年透析、長期維持性血液透析以及糖尿病腎病病人數(shù)量的增多，常規(guī)的血管通路問題已經(jīng)成為影響此類病人血液透析的可能性和可靠性的重要因素之一［1］。近20年來隨著透析技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用帶滌綸環(huán)的雙腔導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈建立長期血液透析通路解決了上述問題，但隨之而來的永久導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥(catheter-related bacteremia，CRB)成為臨床工作的又一大難題［2－3］。本文針對臨床工作中1 例此類病人的成功護理淺談抗生素封管的有效性和必要性，以供參考。

1 病例介紹

患者，女性，65歲，于2004年6月在我院因“糖尿病，慢性腎功能衰竭”行血液透析治療，因血管通路問題于2009年1月行右側(cè)鎖骨下靜脈永久置管術(shù)，術(shù)后基本可以達到滿意血流量，但導(dǎo)管使用6月后患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，血培養(yǎng)提示有細菌感染，予頭孢類抗生素全身給藥5～6 d 后癥狀好轉(zhuǎn)。2月后再次出現(xiàn)上述癥狀，給予抗生素全身用藥至癥狀消失后，于每兩次透析后封管時常規(guī)肝素鈉中加用林可霉素至患者因腦出血死亡期間共8月，未再出現(xiàn)感染。

2 護理

2.1 導(dǎo)管情況 該患者選用導(dǎo)管為ABLE(艾貝爾)彎型外延管(產(chǎn)品編號:FH-2114W，批號:HS50154)，規(guī)格為11.5Fr-13 cm，流量為A:277 ml/min，V:256 ml/min。

2.2 導(dǎo)管護理 ①封管液的配備。取低分子肝素1 支(2 ml，100 mg，12 500 U)加入0.9%生理鹽水8 ml 稀釋至10 ml，抽取4 ml，另加1 支林可霉素注射液(2 ml，0.6g)混勻后備用。②沖洗及封管。患者下機后取適量生理鹽水反復(fù)沖洗導(dǎo)管至無血液殘留，推入備用封管液各3 ml 后封管。③導(dǎo)管的固定及消毒。為防止滑脫及牽拉，在距穿刺點1 cm 處固定，導(dǎo)管前端碘伏消毒后棉質(zhì)敷料包裹，用3D 一次性膠貼固定于胸廓上。

2.3 穿刺處皮膚的護理 使用碘伏消毒，能持久滅菌并且可以防止細菌經(jīng)皮下隧道逆行入血，不主張使用抗生素軟膏。

2.4 其他護理 注意詢問患者近期有無不適，觀察導(dǎo)管周圍皮膚的顏色，患者體溫變化，并定期做血培養(yǎng)。同時做好心理護理及衛(wèi)生宣教。

3 體會

3.1 使用抗生素封管的有效性和必要性 感染是永久性置管最主要及最常見的并發(fā)癥，也是血液凈化治療的一個主要并發(fā)癥。研究表明，鎖骨下及頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管超過3 周后菌血癥的發(fā)生率為8%［4］。感染途徑主要有:①細菌經(jīng)皮膚及導(dǎo)管表面逆行入血;②導(dǎo)管腔內(nèi)微生物定植、增殖、隨血液透析入血。尤以后者為其主要的發(fā)病機制。在出現(xiàn)菌血癥后，全身使用抗生素并不能完全殺滅導(dǎo)管內(nèi)定植菌，聯(lián)合使用抗生素封管得到提倡。Anthony、Droste 等［5－6］均證明抗生素和肝素混合后不影響藥物的作用，萬古霉素等和肝素混合后于25～37℃時第10 天的抗菌活性仍在90%以上，研究還同時表明多種抗生素封管液均能有效抑制生物被膜的形成、殺滅定植菌。從臨床實驗角度說明抗生素封管的有效性［7－8］。在對本例患者的護理過程中，使用抗生素封管前，反復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，使用抗生素封管后8 個月內(nèi)未見明顯畏寒、發(fā)熱、血象明顯上升等感染征象，表明抗生素封管對于該患者的導(dǎo)管感染防治是有效的。

3.2 抗生素封管的有關(guān)問題 抗生素封管可以延長導(dǎo)管的使用壽命，從而減輕患者的經(jīng)濟和心理負擔(dān)，但同樣也存在著問題。抗生素種類的選擇以及療效的差異、與肝素是否有配伍禁忌、配伍后藥物的穩(wěn)定性、合理的使用時間，是否會導(dǎo)致耐藥及菌群失調(diào)等都是亟待解決的問題。我們從個案的角度說明了使用抗生素封管的有效，并不具有統(tǒng)計學(xué)意義，真正解決以上問題，以及怎樣合理使用抗生素封管問題都有待于大樣本、多中心、隨機對照研究的檢驗。

［1］歐陽凌霞.抗生素封管技術(shù)在透析導(dǎo)管相關(guān)菌血癥防治中的應(yīng)用進展［J］.國際移植與血液凈化雜志，2006，3(4):2－3.

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