魏葆春

（平涼醫(yī)學高等?？茖W校，甘肅平涼744000）

醫(yī)學生臨床實習存在的問題及解決對策

魏葆春

（平涼醫(yī)學高等?？茖W校，甘肅平涼744000）

醫(yī)學臨床實習階段是醫(yī)學生從理論過渡到實踐，完成醫(yī)學生到醫(yī)生角色轉換的重要時期，如何適應實習生活，圓滿完成實習任務，在實習中提高醫(yī)學素養(yǎng)與技能是每個即將踏入臨床的醫(yī)學生所關心的問題。

臨床實習；醫(yī)學模式；臨床思維；醫(yī)院管理

1 新時期醫(yī)學生臨床實習存在的問題

1.1 臨床實習前的準備不夠

臨床實習前教育是實習的第一步，是架起醫(yī)學生從課堂到臨床的橋梁。如何規(guī)范臨床實習前教育的形式，使實習有一良好的開端，保證實習任務順利進行，提高臨床實習質量，實為當前應引起重視和探討的課題[1]。由于醫(yī)學生面臨學校學習階段的結束，心理、情緒產生混亂，對于即將走入的實習醫(yī)院缺少足夠的心理準備。過分挑剔在什么城市、什么醫(yī)院、和什么同學實習，進入醫(yī)院后，對于跟著帶教教師上下班、寫醫(yī)囑、送化驗單等簡單工作覺得枯燥乏味，認為是給帶教教師打下手、跑腿，實習積極性嚴重受挫，不知道主動學習，甚至不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不會處理與實習帶教教師和患者的關系。

1.2 醫(yī)患關系的轉變對臨床實習的影響

隨著法制的健全和人們法律意識的增強，醫(yī)患關系逐步向平等、相互尊重的新型關系轉變，形成了醫(yī)療改革滯后于患者對醫(yī)療的要求的現(xiàn)狀；新的醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)的頒布對醫(yī)療衛(wèi)生機構的行醫(yī)理念、行為舉措、服務態(tài)度產生了重大影響。這些巨變，使得實習醫(yī)院和帶教教師均感到競爭激烈和責任重大。因而在對待臨床實習上，醫(yī)院為了減少醫(yī)療事故的發(fā)生和自身的經濟利益不受影響，一般采取謹慎回避的辦法，這樣就使許多實習生本應該學習掌握臨床知識和技能操作的機會喪失，權利、義務得不到法律保障[2]。在治療時，為了滿足患者的要求及盡可能不發(fā)生醫(yī)療糾紛，對實習生不放手，不敢讓實習生操作，這使無疑畢業(yè)實習質量大打折扣。

1.3 醫(yī)學院校招生規(guī)模的擴大對臨床實習的影響

近年來，隨著社會需求的增長、高中畢業(yè)生的逐年增多以及高校改革的深入，各醫(yī)學院校在不同程度上均擴大了招生規(guī)模，促使各醫(yī)學院校不得不拓展實習基地和增加教學醫(yī)院的教學任務。這樣，不可避免地存在個別實習基地條件欠缺，原來條件優(yōu)良的教學醫(yī)院由于實習任務的加重而出現(xiàn)滑坡，從而影響了臨床實習的質量[3]。另外，由于實習點和實習人數的增多，學校對實習生在各醫(yī)院實習期間的跟蹤管理及對他們實習表現(xiàn)、實習能力等考核工作存在力不從心的問題，這也會導致實習質量的滑坡。

1.4 醫(yī)學生面臨的就業(yè)壓力對臨床實習的影響

在當前就業(yè)形勢嚴峻、社會對醫(yī)學人才要求增高以及醫(yī)學生選擇增多的情況下，許多醫(yī)學生在臨床實習階段出現(xiàn)“一心二用”，甚至“一心多用”的情況，他們?yōu)榱苏业揭粋€較好的單位或備戰(zhàn)考研以及充實自身的硬件而不得不參加各種人才招聘會、就業(yè)洽談會和研究生備考以及英語、計算機等級考試等，占用了他們大量的實習時間，因而醫(yī)學生沒有時間也沒有精力培養(yǎng)自己的臨床技能，包括臨床實際工作能力和動手能力等，這樣必然會影響到醫(yī)學生的實習質量。

1.5 醫(yī)院管理因素對臨床實習的影響

首先，由于醫(yī)學生數量的增多，個別帶教教師認為帶醫(yī)學生增加了自己的工作量，還增加了自己的責任，把它當成一種額外的負擔，因此帶教的積極性不高，甚至拒絕帶教，即使帶醫(yī)學生，也不能對他們進行嚴格的管理；其次，部分帶教教師由于過于同情實習生面臨的各種困境，而對頻繁請假或“一心多用”的醫(yī)學生放任自由，不理不問；第三，因為實習成績的好壞與畢業(yè)分配無明顯相關性，導致醫(yī)學生對臨床實習成績的重視程度不夠，醫(yī)學生缺乏必要的學習動力，導致臨床實習質量下降；第四，缺乏考核約束機制，教學激勵措施不力[4]。目前沒有一套有效的約束機制來控制醫(yī)學生的臨床實習質量，包括臨床技能水平，帶教教師間缺乏競爭力，在一定程度上挫傷了帶教教師和醫(yī)學生的積極性。

2 新時期醫(yī)學生臨床實習的幾點建議

2.1 加強臨床實習前教育

2.1.1 端正思想，提高認識在臨床實習前1個月對醫(yī)學生進行內容豐富、形式多樣的臨床實習前教育，內容包括實習基地簡介、醫(yī)德醫(yī)風、職業(yè)道德、組織紀律、人際溝通、就業(yè)指導和學習《實習生手冊》等，采取教師講座和與往屆優(yōu)秀畢業(yè)生、實習生座談、交流等形式。我們在臨床專業(yè)實習計劃中制訂了詳細的畢業(yè)實習強化訓練安排，要求各實習醫(yī)院對進入醫(yī)院實習的醫(yī)學生進行為期1周的強化訓練，結合醫(yī)院實際，組織相關科室、教研室對醫(yī)學生就醫(yī)院基本情況、規(guī)章制度、實習醫(yī)學生管理條例、醫(yī)德醫(yī)風教育、醫(yī)療服務工作的特殊要求、責任與義務、工作關系、應注意的問題進行全面教育，帶領醫(yī)學生參觀醫(yī)院相關科室及輔助科室，更直觀地了解醫(yī)院的工作程序、工作方法等。同時組織醫(yī)技科室對醫(yī)學生進行心電、B超、彩超、實驗室檢查等的集中強化培訓。醫(yī)學生進入每個臨床科室時，要求科主任、教學秘書或護士長都要介紹科室基本情況、工作任務和特點，應該注意的事項和容易發(fā)生的問題，特別是在工作責任心、服務態(tài)度、醫(yī)患關系和職業(yè)道德等方面用實例對醫(yī)學生進行入科教育。我們教育醫(yī)學生在實習過程中要做到“三心五勤”：“三心”指虛心、細心、熱心；“五勤”指腦勤、眼勤、口勤、手勤、腿勤。臨床實習時醫(yī)學生就是要多想、多問、多動手、多跑腿，在工作中發(fā)現(xiàn)問題。我們要求實習醫(yī)學生將帶教教師的解疑等及時記錄在實習日志中，從而懂得醫(yī)務工作只有在平淡中持之以恒地積累才能熟練掌握各種操作技能、豐富臨床經驗、建立臨床思維?，F(xiàn)在醫(yī)學生對于在醫(yī)院的生活和工作環(huán)境的抱怨明顯下降，醫(yī)院帶教教師普遍反映我校實習醫(yī)學生的學習主動性強。

2.1.2 加強組織紀律性，建立防范醫(yī)療糾紛的觀念樹立醫(yī)學生的服務意識通過各種規(guī)章制度的講座、醫(yī)療糾紛實例的介紹，使醫(yī)學生一進入醫(yī)院，立即在思想上對實習期管理、醫(yī)院管理有初步認識。培養(yǎng)醫(yī)學生的自我管理、自我約束能力，服從醫(yī)院和帶教教師的工作安排，嚴格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，樹立以患者為中心的思想，重視患者權利，依法行醫(yī)，認真履行醫(yī)療活動中的各項義務，積極預防各種醫(yī)療風險的發(fā)生。

2.1.3 學會正確處理社會交往方面的關系醫(yī)學生在實習期間應注重與帶教教師、護理人員的關系，聽從他們的工作指導與安排，融洽相處，取得信任，這樣對醫(yī)學生來說可能會有更多的動手機會。另外，醫(yī)學生也應注重與患者的關系，要嚴守為患者服務的醫(yī)德規(guī)范，樹立服務意識，要急患者之所急、想患者之所想、幫患者之所需，態(tài)度要和藹可親，行為要恰如其分。此外，要注意處理好與其他社會人員的關系，在實習過程中要在醫(yī)院這個小社會中經風雨、見世面、長見識，要有自我保護意識，不隨意結交朋友。

2.1.4 加強就業(yè)指導，指導醫(yī)學生處理好實習與繼續(xù)深造學習的關系我校76%的醫(yī)學生來自農村，他們回家就業(yè)有一定的困難。因此，我們把醫(yī)學生選擇實習單位與醫(yī)學生就業(yè)掛鉤，引導醫(yī)學生正確認識自身的狀況和當前的就業(yè)形勢，有意識地調整擇業(yè)目標和就業(yè)心態(tài)，鼓勵醫(yī)學生到各醫(yī)院實習，縮短就業(yè)單位與醫(yī)學生之間的試用期。同時我們也在積極開辟新的教學基地，為醫(yī)學生的就業(yè)開辟新途徑。

2.2 強化醫(yī)學生的各種能力

2.2.1 注重培養(yǎng)醫(yī)學生主動學習的能力衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》中就規(guī)定“醫(yī)學生在臨床帶教教師的監(jiān)督指導下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單及醫(yī)囑和處方、對患者實施有關的診療操作、參加有關的手術”；包括對試用期的醫(yī)學生在指導醫(yī)師的監(jiān)督、指導下可以為患者提供相應的臨床診療服務等規(guī)定都有明確要求，醫(yī)學生參與到臨床實踐環(huán)節(jié)要在帶教教師的指導下，要按照相關的操作規(guī)范進行操作。臨床技能模擬教學是目前普遍被接受的方法，這是臨床技能教學的重要補充。臨床技能模擬教學有利于培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床診治能力，具備可重復操作、易提高技能等優(yōu)勢。

2.2.2 注重培養(yǎng)醫(yī)學生的溝通能力醫(yī)患溝通是對醫(yī)學理解的一種信息傳遞過程，是為患者的健康需要而進行的，醫(yī)患溝通能使醫(yī)患雙方充分、有效地表達對醫(yī)療活動的理解。醫(yī)患溝通是雙向性的，醫(yī)患溝通中的互動、互補和互諒是和諧醫(yī)患溝通的前提條件。良好的醫(yī)患溝通不僅能讓患者更好地配合醫(yī)療活動，還能使醫(yī)生更全面地了解患者的病史，做出準確的疾病診斷和及時性的治療，從而使患者得到更滿意的服務。另外，醫(yī)療機構中必須履行的各種知情同意書，特殊檢查、特殊用藥同意書，輸血同意書，麻醉、術前談話記錄，病危通知書等，患方自動放棄治療要求出院或拒絕搶救等均在詳細寫明后果的前提下要求其簽字。這些知情同意書及談話簽字制度，是醫(yī)患溝通的一種文件形式，一方面能使患方行使自己的知情權、選擇權，另一方面也使醫(yī)護人員的醫(yī)療行為得到有效保護，保證了醫(yī)療安全。

2.2.3 注重培養(yǎng)醫(yī)學生的慎獨能力所謂慎獨，就是在獨處活動、無人監(jiān)督的時候,仍然能堅持自己的道德信念,自覺地按照一定的道德準則去做的行為。醫(yī)學生則應做到：醫(yī)務人員在任何情況下,都應忠于患者的健康利益，不做有損于患者的事，具有高度的自覺性、一貫性、堅定性，所作所為經得起考驗[5]。由于醫(yī)務工作者服務的對象是人，因而對其慎獨精神的要求就較其他行業(yè)更嚴格。在帶教教師的正確引導下，醫(yī)學生從剛接觸臨床開始，所有的操作都必須嚴格按照醫(yī)療規(guī)程進行，一切服務都以患者為中心。久而久之，嚴謹的態(tài)度、正規(guī)的操作就變成了醫(yī)學生的一種行為習慣，使醫(yī)學生在以后的工作中不自覺地能按照規(guī)章制度完成操作。

2.3 加強對實習單位的遴選、評估、溝通與管理

（1）我校定期組織各實習醫(yī)院開辦實習研討會，探討臨床教學方法、交流實習管理和實習教學經驗，最大限度地溝通和解決存在的問題。派專家深入各醫(yī)院進行示范教學，以提高帶教教師的帶教水平和帶教意識。對新開拓的實習醫(yī)院，嚴格組織專家進行遴選，做到寧缺毋濫；對老的實習點有計劃、有步驟地進行重新評估，糾正不足和缺陷。

（2）建立和完善實習管理制度。成立實習點組織管理機構，每個實習點由1名點長、若干名副點長（30人以下實習點選兩名副點長，30人以上實習點選3名副點長）、生活委員、學習委員各1名組成。同時，每個實習點分若干個實習小組，并成立學生臨時黨支部。實習點長、副點長（包括實習組長）職責：①負責實習基地實習生的學習、紀律等日常管理工作；②負責實習輪轉小組的劃分和實習輪轉日程安排，對出現(xiàn)的問題及時逐級向科室或職能部門匯報，對醫(yī)院及學校的要求及時傳達與實施；③實習點長每半個月寫一份實習小結，向學校匯報該點總體實習情況及急需學校協(xié)調解決的問題。其他負責人及實習生每1個月寫一份實習小結，向學校匯報1個月來實習的體會、不足以及今后努力的方向。實習結束后要寫一份實習總結及撰寫一篇高質量的畢業(yè)論文；④由點長負責每周召開一次全體實習生會議；⑤實習點長配合實習單位實習管理部門做好醫(yī)學生實習出勤情況的考核并記入醫(yī)學生畢業(yè)實習鑒定表。要求醫(yī)學生上崗前，各二級學院及實習醫(yī)院都應該進行崗前教育和培訓，各實習醫(yī)院均有專職教管部門和學校安排的實習點長負責各個實習點工作，學校主管部門和各二級學院不定期地到各實習醫(yī)院進行檢查與督促，保持緊密聯(lián)系，全方位動態(tài)了解醫(yī)學生的實習生活狀況。

2.4 臨床實習小結是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)

我校要求每名實習醫(yī)學生在每科實習結束時都要寫實習小結，并組織他們進行網上在線考核，加強其臨床思維能力的培養(yǎng)。臨床實踐能力的一個重要組成部分是臨床思維能力的培養(yǎng)。踏實的臨床實踐能力離不開扎實的專業(yè)理論知識和科學的思維能力。在傳統(tǒng)的教學模式下，醫(yī)學生在實習期就是每天跟帶教教師查房、換藥、上手術，整天忙于各種操作，無心參閱教科書，導致其對疾病的認識膚淺。這種實習方法忽視了對醫(yī)學生綜合素質和實踐能力的培養(yǎng)，導致教學過程枯燥乏味，教學質量不高。因此，我們應更加重視對醫(yī)學生臨床思維能力和實際工作能力的培養(yǎng)，在臨床教學中貫穿“循證醫(yī)學”的思想。我們不僅要讓醫(yī)學生學會用“一元化”的觀點來解釋疾病的表現(xiàn)，而且要讓醫(yī)學生學會從多角度、多層次、多方位來分析病情，養(yǎng)成科學的思維習慣，培養(yǎng)醫(yī)學生獨立分析問題和處理問題的能力。

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