盧士建 王學(xué)磊

1 老年性高血壓的定義與現(xiàn)狀

歐美國(guó)家一般以65歲為老年界限。我國(guó)根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南［1］，將60歲以上、血壓持續(xù)或三次以上非同日坐位血壓收縮壓～140 mm Hg和(或)舒張壓～90 mm Hg，定義為老年高血壓。

眾多試驗(yàn)結(jié)果顯示，老年高血壓患者能從降壓治療中獲益，但其治療率及控制率仍較低。在我國(guó)僅有32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.6%。

2 老年高血壓的臨床特點(diǎn)

2.1 收縮壓增高為主 收縮壓是心腦血管意外的重要預(yù)測(cè)因子。老年人的收縮壓隨年齡增長(zhǎng)而增加，而舒張壓則隨年齡而降低。越來(lái)越多的臨床研究證明，收縮壓與腦卒中、冠心病等比舒張壓有更強(qiáng)的相關(guān)性。因此，老年收縮期高血壓是嚴(yán)重威脅老年人健康的疾病，其占老年高血壓總數(shù)的 60%［2］。

2.2 脈壓差較大 老年人血管彈性減弱，故此類(lèi)人群的脈壓差增大。而脈壓差增大又是重要的心血管事件的預(yù)測(cè)因子。

2.3 血壓晝夜節(jié)律異常 正常人的血壓晝夜節(jié)律呈杓型變化，血壓變化幅度在10%～20%之間。而老年高血壓患者的血壓非杓形變化者超過(guò)60%，這使心腦血管意外的發(fā)生率顯著增加［3］。相比年輕高血壓患者，老年人的靶器官損害程度與晝夜節(jié)律更為密切。

2.4 并發(fā)癥多 老年高血壓常伴發(fā)高血脂、高血糖、動(dòng)脈粥樣硬化、老年癡呆等。這就增加了治療和預(yù)防疾病的難度，也增加了心血管病的死亡率。

3 老年高血壓的治療現(xiàn)狀

3.1 利尿劑 利尿劑作為老年高血壓患者的一線(xiàn)藥物，可以用來(lái)治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心衰、水腫的患者。有研究顯示［4］，小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑有利于降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生率及逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且不良反應(yīng)少。嚴(yán)重腎功能不全的患者應(yīng)使用袢利尿劑。對(duì)于老年高血壓的特殊群體，利尿劑的使用應(yīng)從小劑量開(kāi)始，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，防止低鉀血癥、高尿酸血癥的發(fā)生。

3.2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 適用于伴有冠心病、心功能不全、慢性腎臟疾病的老年高血壓患者，對(duì)高腎素分泌型患者療效尤佳。對(duì)代謝無(wú)不良影響，能逆轉(zhuǎn)血管和心臟的不良重塑，改善胰島素抵抗，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，改善蛋白尿患者的腎臟病進(jìn)展［5］。有些患者可能出現(xiàn)刺激性干咳，少部分患者出現(xiàn)味覺(jué)異常、罕見(jiàn)患者出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。

3.3 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) 對(duì)腎臟有明顯的保護(hù)效應(yīng)，特別是對(duì)糖尿病性腎病有逆轉(zhuǎn)作用。長(zhǎng)期應(yīng)用能逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管重塑。對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響，尚有促進(jìn)尿酸排泄作用。

3.4 鈣拮抗劑(CCB) 由于其血管選擇性高、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，目前臨床上主要使用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB。對(duì)代謝無(wú)不良影響，更適合于代謝綜合征/胰島素抵抗的患者。因無(wú)絕對(duì)禁忌證，與其他藥物可以聯(lián)合應(yīng)用，故推薦長(zhǎng)效、血管選擇性高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基礎(chǔ)藥物。

3.5 受體阻滯劑 對(duì)老年高血壓患者的應(yīng)用還存在爭(zhēng)議。現(xiàn)在建議應(yīng)用于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者。禁用于二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長(zhǎng)期大量使用可能引起糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動(dòng)過(guò)緩、竇房結(jié)功能異常等，故應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況調(diào)節(jié)藥量。

3.6 受體阻滯劑 對(duì)于老年患者，易致體位性低血壓，故一般不作一線(xiàn)藥物使用。由于受體阻滯劑對(duì)老年前列腺增生有治療作用，所以合并前列腺增生的患者可優(yōu)先選用。使用時(shí)從小劑量開(kāi)始，經(jīng)常監(jiān)測(cè)立位血壓。

4 老年高血壓治療的新突破

20世紀(jì)90年代初，初步確立了老年高血壓患者降壓的目標(biāo)水平，收縮壓(SBP)140～150 mm Hg，舒張壓(DBP)＜90 mm Hg但不低于65～70 mm Hg。國(guó)內(nèi)外的研究表明血壓不穩(wěn)定可導(dǎo)致器官損傷［6］。至于長(zhǎng)期應(yīng)用中究竟哪些藥物能使血壓不穩(wěn)定，鑒于技術(shù)復(fù)雜，尚缺乏系統(tǒng)研究。目前應(yīng)盡可能減少人為因素造成的血壓不穩(wěn)定，故長(zhǎng)效制劑應(yīng)列為首選。

4.1 腎素抑制劑 腎素為一內(nèi)切肽酶，作用于RAS系統(tǒng)的第一個(gè)限速步驟，抑制腎素活性可以從第一個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)阻斷RAS系統(tǒng)而達(dá)降壓目的。最近開(kāi)發(fā)了新的非肽類(lèi)腎素抑制劑如A-74273、CI992等，療效穩(wěn)定，克服了一代藥口服無(wú)效等缺點(diǎn)。

4.2 內(nèi)皮素(ET)受體拮抗藥 內(nèi)皮素是一類(lèi)作用強(qiáng)大的內(nèi)源性血管收縮因子，目前出現(xiàn)的內(nèi)皮素受體拮抗劑主要有:肽類(lèi)的ETA受體拮抗劑BQ-123和FK139317，非肽類(lèi)ETA/ETB受體拮抗劑有RO470203和SB209670等。

4.3 鉀通道開(kāi)放劑 鉀通道開(kāi)放劑可使血管平滑肌鉀通道開(kāi)放，血管舒張、血壓下降。主要有吡那地爾、二氮嗪、BPDZ79等。

4.4 神經(jīng)肽Y2受體抑制劑 代表藥物有Leu-Pro-NPY是一種活性較強(qiáng)的肽類(lèi)Y2受體拮抗劑，benextramine、HE90481及-trinositol是非肽類(lèi)的Y2受體拮抗劑。其中-trinositol是目前開(kāi)發(fā)的最有前景的一個(gè)。

4.5 咪唑啉受體激動(dòng)劑 近年有研究發(fā)現(xiàn)，某些藥物能特異性識(shí)別并結(jié)合腦干孤束核的咪唑啉Ⅰ受體，并引起Ⅰ受體的興奮，起著抑制去甲腎上腺素釋放的作用，導(dǎo)致血壓下降。代表藥有莫索尼定、利孟尼定等。

4.6 作用于五-羥色胺(5-HT)受體的藥物 通過(guò)介導(dǎo)激動(dòng)5-HT1A受體而發(fā)揮降壓作用。烏拉地爾、酮色林等一大批藥物已用于臨床。

4.7 糜酶抑制劑 近年發(fā)現(xiàn)ATⅡ的生成僅有少部分通過(guò)ACE途徑，而大部分通過(guò)非ACE途徑，如糜酶、激肽釋放酶等，其中最主要的是糜酶途徑［7］。

4.8 基因治療 目前已從基因增強(qiáng)和基因抑制兩個(gè)方面入手研究。基因抑制主要采用反義技術(shù)和decoy技術(shù)，研究工作主要集中在血管緊張素肽原和AT1受體的抑制?；蛟鰪?qiáng)方面采用人組織激肽釋放酶基因治療高血壓。

5 結(jié)束語(yǔ)

高血壓對(duì)老年人的危害更大，老年高血壓患者發(fā)生靶器官損害及相關(guān)死亡的危險(xiǎn)性顯著增高。在老年人群中有效地控制血壓可獲得比年輕患者更大的益處。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，老年高血壓的治療率、控制率均低于普通人群，達(dá)標(biāo)率極低。因此，老年高血壓患者的防治工作任重道遠(yuǎn)，亟待加強(qiáng)。

［1］ Chalmers J.The 1999 WHO-ISH Guidelines for the management Of Hypertension.Med J Aust，1999，171(9):458-459.

［2］ Lloyd-Jones DM，Evans JC，Levy D.Hypertension in adults across the age spectrum:current outcomes and control in the community.JAMA，2005，294:466-472.

［3］ 中國(guó)降壓治療預(yù)防腦卒中再發(fā)作研究協(xié)作組.腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)的關(guān)系.中國(guó)循環(huán)雜志，2003，18(4):284-287.

［4］ Carter BL，Ernst ME，Cohen JD.Hydrochlorothiazide versus Chlorthalidone:evidence Supporting their interchange-ability.Hypertension，2004，43:4-9.

［5］ 楊寶峰.藥理學(xué).7版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2008:220-225.

［6］ 王學(xué)磊，曹中朝.血壓變異性的研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用.醫(yī)學(xué)綜述，2006，12(16):985-986.

［7］ 曹玉書(shū)，繆朝玉，尹世達(dá)，等.卡托普利和安體舒通對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠心肌膠原的作用.高血壓雜志，1997，5(1):79.