張香云 盧菲艷

隨著人口老齡化的發(fā)展，股骨頸骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)高齡化，非手術(shù)治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，手術(shù)治療已經(jīng)成為一種重要的治療手法，尤其是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可解除髖關(guān)節(jié)疼痛，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)與原有的功能［1］，是髖關(guān)節(jié)疾病患者終末期的有效治療方法，然而術(shù)后護(hù)理方法和有效的功能鍛煉，是手術(shù)成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院自2009年8月至2011年8月共手術(shù)治療高齡股骨頸骨折40余例護(hù)理體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者均為70歲以上股骨頸骨折，年齡最高92歲，其中男5例，女35例，共40例，均為新鮮骨折，頭下型10例，經(jīng)頸型10例，基底型20例。按Garden分類:Ⅱ型15例，Ⅲ型5例，Ⅳ型20例，術(shù)前并發(fā)癥:高血壓15例，冠心病5例，糖尿病5例，腦血管病2例，老年癡呆1例，慢支2例。術(shù)前均行皮膚牽引2～4 d，基礎(chǔ)疾病控制在手術(shù)范圍內(nèi)，采取手術(shù)方式切開復(fù)位內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2 結(jié)果 住院天數(shù)18～25 d，平均21 d，所有病例術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院前均扶拐下床，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者能在床上進(jìn)行日常生活并能掌握患肢屈髖、屈膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍，2例腦血管和1例老年癡呆患者功能鍛煉不能如期進(jìn)行。

2 術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練

2.1 病情觀察 密切觀察患者意識(shí)、瞳孔和生命體征，心電監(jiān)護(hù)，均留置中心靜脈管，q1 h檢測(cè)中心靜脈壓，詳細(xì)記錄出入水量，根據(jù)血壓、脈搏、中心靜脈壓、尿量嚴(yán)格控制輸液滴速及量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并積極配合治療及護(hù)理。手術(shù)后48 h嚴(yán)密觀察記錄患肢感覺、末梢血液循環(huán)，如患肢腫脹程度、皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、患肢皮膚有無發(fā)紺。定時(shí)擠壓引流管，觀察記錄傷口敷料滲血滲液情況，準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色，正常情況下1～2 d正常引流量為200～400 ml/d，術(shù)后24～48 h內(nèi)引流液少于50 ml時(shí)可以拔出引流管［2］。

2.2 術(shù)后的搬動(dòng)及體位 患者術(shù)畢麻醉清醒返回病房，由麻醉師、病房護(hù)士共同托住患者髖部及下肢，并使患肢外展30度中立位，平放于床上，兩腿之間置一枕頭，患者穿丁字鞋，以防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋。保持呼吸道通暢，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，常規(guī)鼻塞吸氧，同時(shí)告知患者家屬保持正確的體位防止脫位或錯(cuò)位。

2.3 預(yù)防各種并發(fā)癥 術(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從下向上向心性按摩，預(yù)防血栓形成?；颊哂捎谀挲g高、疼痛，處于被動(dòng)體位，術(shù)后第1天協(xié)助患者采取健側(cè)臥位，避免患側(cè)臥位，健側(cè)臥位時(shí)兩腿間夾一定位枕，保持患肢外展位，避免過度屈髖內(nèi)收，同時(shí)扣背、按摩受壓部位，避免墜積性肺炎及壓瘡的發(fā)生。留置尿管者每天兩次擦洗尿道口，每天更換引流袋，定時(shí)排尿，囑其大量飲水，飲水量達(dá)2000 ml以上，預(yù)防泌尿系感染。

2.4 飲食 患者由于創(chuàng)傷、高齡、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢、攝入量少，易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者少量多餐，給予高蛋白、高維生素、含納食物補(bǔ)充。

2.5 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 以主動(dòng)練習(xí)為主，被動(dòng)練習(xí)為輔，各種康復(fù)訓(xùn)練時(shí)均注意運(yùn)動(dòng)量應(yīng)由小到大，活動(dòng)時(shí)間由短變長(zhǎng)，活動(dòng)幅度由小到大，必須遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則［3］，①術(shù)后第一天首先教會(huì)患者及家屬進(jìn)行患肢股四頭肌訓(xùn)練，患者取仰臥位，以患肢外展30°保持中立位，膝下墊一軟枕，主動(dòng)下壓膝關(guān)節(jié)，保持大腿肌肉收縮狀態(tài)10 s，然后放松，每次5～10 min，3次/d，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運(yùn)動(dòng):仰臥時(shí)進(jìn)行足趾屈伸運(yùn)動(dòng)和踝關(guān)節(jié)背伸及抗阻訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)時(shí)避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋，每個(gè)動(dòng)作保持10 s再放松，每次5～10 min，3次/d。健側(cè)下肢抬高運(yùn)動(dòng)和膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直，下肢深靜脈血栓形成。②術(shù)后第二天檢查落實(shí)患肢股四頭肌及踝關(guān)節(jié)鍛煉情況，由于患者高齡，所有鍛煉必須由家屬督促及配合進(jìn)行，同時(shí)告知家屬及患者術(shù)后早期(術(shù)后1～5 d)鍛煉的目的:促進(jìn)下肢靜脈回流，減少深靜脈血栓的形成。根據(jù)個(gè)體情況逐漸進(jìn)行。③術(shù)后第三天，教會(huì)家屬協(xié)助患者進(jìn)行患肢屈髖、屈膝運(yùn)動(dòng):仰臥位，醫(yī)護(hù)人員用一只手托在患者膝下，一手托住足跟，在不感到疼痛的情況下，進(jìn)行屈髖。屈膝運(yùn)動(dòng)，幅度由小到大，活動(dòng)量由少到多，逐漸過渡到主動(dòng)屈髖。屈膝運(yùn)動(dòng)。同時(shí)鼓勵(lì)活動(dòng)上肢，保持上肢的肌力，每次鍛煉10～20 min，每?jī)尚r(shí)一次。④對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)者做好上下床指導(dǎo)，術(shù)后4～5 d患者上下床的方法:上床時(shí)先移動(dòng)患者抬起上身，使患肢離床，腳著地，患肢外展45度，護(hù)士協(xié)助患者抬起上身，使患肢離床，腳著地，不能負(fù)重。再拄雙拐站起，上床時(shí)按相反方向進(jìn)行。注意活動(dòng)時(shí)應(yīng)先將患者扶坐起不感到頭暈時(shí)進(jìn)行。

2.6 出院指導(dǎo) 出院前兩天由責(zé)任護(hù)士告知患者出院后仍需進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)告知行內(nèi)固定患者骨折愈合需4～8個(gè)月，為預(yù)防骨不連和股骨頭壞死，囑其不能過早負(fù)重，4個(gè)月后經(jīng)x線確定骨折愈合后，才可逐漸負(fù)重。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式不同，負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間不同，術(shù)后1～3周下床活動(dòng)，患髖維持外展伸直位，避免盤腿坐低凳，拄拐時(shí)盡量不單獨(dú)活動(dòng)，進(jìn)行一切活動(dòng)時(shí)盡量減少患髖負(fù)重。術(shù)后2、4、6個(gè)月分別來院復(fù)查，如無特殊不適，可在一年后再來院復(fù)查。

［1］ 呂式璦.創(chuàng)傷骨科護(hù)理學(xué).北京:人民出版社，1993:262.

［2］ 邵振海.實(shí)用骨科手冊(cè).北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:891.

［3］ 劉貴芝.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(18):1681-1683.