姚敏 李雯 李志娟

臨床觀察發(fā)現(xiàn):給昏迷患者行氣管切開術后再插胃管，比未氣管切開情況下插胃管的成功率要低許多。我們針對此情況，認真分析原因，找出有效的解決方法。

1 資料與方法

本組病歷26例，均有中毒顱腦損傷，均做了氣管切開術，其中女5例，男21例，年齡32～68歲，其中40歲以下者4例，45歲以上者22例。行開顱減壓術及探查術20例，氣管有慢性炎癥史者9例。頸部脂肪豐厚者12例，消瘦者14例。

方法:在氣管切開的前提下(套管均用銀制管，長80 mm，內(nèi)徑為10 mm)，用14號新胃管(產(chǎn)地統(tǒng)一)進行插管。由一人操作，方法均按《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》，連續(xù)6次插不進者，才能于抽盡痰后提起氣管套管再行插胃管。

2 結果

26例中有12例插不進去，失敗幾率為46.2%，其中6例當天插管6次以上后胃管表面見鮮血后遂停止插管，于次日上午10時前提起氣管套管后插進的。

3 討論

3.1 為了解套管對食管的影響，必須先了解氣管、食管的解剖生理及氣、食管之間的解剖聯(lián)系。12例胃管插不進者，頸部均消瘦，皮膚與氣管軟骨之間距離較脂肪豐厚者要短，氣管插管進入氣管內(nèi)的長度就相應增加。根據(jù)解剖生理，可以知道80 mm長的套管應用于頸部消瘦者不合適一過長，加壓插入氣管內(nèi)后極易壓迫氣后壁，從而食管前壁受壓，食管腔變窄，致胃管插入受阻。

3.2 12例插不進者，其中8例有長期吸煙史及氣管慢性炎癥史，9例因開顱減壓吸入麻醉藥乙醚。感染及刺激性乙醚的吸入均可引起氣管壁水腫，使氣管腔變窄。氣管壁長期受慢性炎癥的刺激，還可引起強烈的增生性變化，即炎癥局部呈肉芽樣肥厚和腫瘤樣肥厚，黏膜肥厚的結果使氣管的口徑縮小。如果氣管的慢性炎癥增生發(fā)生在套管進入的區(qū)域內(nèi)，當插入健康成人用的套管時，極易使氣、食管受壓，胃管插入受阻。

3.3 氣管內(nèi)若有原發(fā)新生物時，再插入80 mm長的套管也易使食管間接受壓，胃管在此受阻。

3.4 在氣管切開前經(jīng)口鼻行氣管細談的反復刺激，抽痰時患者的嗆咳刺激以及麻醉中氣管插管的刺激，均可引起氣管黏膜水腫。在數(shù)次插胃管失敗的過程中，我們發(fā)現(xiàn)胃管多次受阻時的長度在同一位置，與氣管套管對食管壓迫的位置基本相符:即插入胃管約17～22 mm之間受阻。12例插胃管失敗中有6例于次日鼻咽喉黏膜已有水腫現(xiàn)象存在的情況下，均于提起氣管套管后插管一次成功，說明胃管插受阻原因不是來自咽喉部，而是因食管間接受套管壓迫所致。經(jīng)詢問12例患者的家屬，排除了受阻范圍內(nèi)的食管新生物造成的假象。

3.5 氣管套管弧度不合氣管的解剖形態(tài)，套管插入或固定的角度與方法不對，也可引起套管對食管的壓迫。預防受壓的發(fā)生及解決已受壓的方法:①術者應根據(jù)患者頸部脂肪的厚薄、頸部是否腫脹、有腫瘤，或氣管切開術后頸部是否有皮下氣腫、血腫等選擇長度與弧度合適的套管，成人與小兒也應有別。②套管插入和固定方法應正確。外套管與氣管軟骨切開呈垂直狀態(tài)，固定時系帶不能過緊，以容入一指為宜。③建議用新型套管，因它多用塑料或硅膠制成，易塑形，可隨需要修剪長短，在人體溫下更為柔和，質(zhì)輕，對組織無刺激，壓迫性小。彎度也有所改進，不是1/4圓周弧度，而是將進入氣管內(nèi)的部分是垂直向下，合乎氣管解剖形態(tài)。④發(fā)現(xiàn)食管受壓時，我們采取輕提起氣管套管法。本組26例患者在拔管前無一例發(fā)生氣管食管瘺者。

提高氣管切開的昏迷患者插胃管的一次成功率，對患者病情有利，并可減輕護士勞動強度。曾經(jīng)有人提倡用氣管導管引導法為昏迷患者插胃管，成功率高，但此法需要的用物多，操作步驟多，對鼻咽黏膜的刺激次數(shù)多，相比之下，提起氣管套管法，不僅效果確實，而且簡便迅速，宜于臨床推廣使用。