董德治

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組90例，男72例，女18例。年齡6～71歲，以17～46歲為多。致傷原因以交通事故居多，共51例。壓砸傷20例，墜落傷15例，機器絞軋3例，槍擊傷1例。閉合性骨折74例，開放性骨折16例。其中左側48個，右側46個。以上病例均系脛腓雙骨粉碎骨折。

1.2 治療方法 閉合性骨折在腰麻后，電視透視下行骨折復位，縱向劈開髕韌帶，適當擴大脛骨入針口，順行打入選好的三棱髓內(nèi)針，凹口對脛骨張力方向;腓骨閉合手法復位，骨折面在距外踝5 cm以內(nèi)的，從遠端順行打入一髓內(nèi)針固定腓骨。再以前后托長腿石膏固定，保持膝關節(jié)10～15°、踝關節(jié)90°屈曲。

凡開放性骨折，均在腰麻下行急診清創(chuàng)術，清除異物和壞死組織，骨折復位并用大復位巾鉗夾持，再依上訴方法穿針，逐層逢合關閉傷口，石膏固定。

2 結果

本組閉合骨折74病例均一期愈合，無遺留并發(fā)癥;開放性骨折患者16例中，15例一期愈合，1例合并傷口感染，去除三棱針，管形石膏固定，開窗換藥，骨折延期愈合。以上病例術后均隨訪1～5年，無遺留并發(fā)癥。

3 討論

脛骨中下段位于皮下，血供不佳，一但發(fā)生骨折，較難愈合。脛腓骨粉碎骨折，局部損傷大，血供更差，處治不當，易發(fā)生成角、旋轉、短縮畸形。骨不連、不愈合常有發(fā)生。目前對脛腓骨粉碎骨折治療方法不一，多趨于早期內(nèi)固定，但我們認為:“固定方法應力求簡單、可靠”。三棱髓內(nèi)針加石膏內(nèi)外固定，取材容易，手術簡單，療效確切。即防止了肢體的短縮、成角和旋轉畸形，又充分避免了經(jīng)內(nèi)固定后的脛骨的骨膜的破壞，減少了骨不愈合的發(fā)生。采用此法治療，即使發(fā)生感染，內(nèi)固定物也易取出，為用其他方法治療創(chuàng)造條件。腓骨踝上5 cm以內(nèi)骨折，因影響踝穴穩(wěn)定，我們常規(guī)用髓內(nèi)針固定。其他腓骨中下段骨折則以手法復位為主。

對于開放性脛腓骨粉碎骨折，優(yōu)良的清創(chuàng)術是爭取傷口一期愈合，保證骨折良好愈合的關鍵，我們的做法是:先用無菌肥皂水將傷口周圍皮膚刷洗三遍，用3%雙氧水、生理鹽水、1∶2000新潔爾滅液反復沖洗傷口，常規(guī)消毒后再用1∶2000的新潔爾滅及甲硝唑注射液沖洗傷口確保傷口清潔。用手術刀由淺入深，按解剖層次逐層清創(chuàng)，切除污染嚴重及失去活力組織，凡與肌肉、骨膜等有聯(lián)系的碎骨片、都應保留，呈游離狀的較大碎骨快，即使污染較重，清洗干凈并用抗生素液浸泡后也可再植入。清創(chuàng)完畢，再換器械、手套，用1∶2000新潔爾滅及甲硝唑注射液再次洗傷口后整復、固定骨折，閉合傷口。

術后早期不負重情況下，做踝關節(jié)背伸及股四頭肌收縮鍛煉，可有效改善骨折局部血液循環(huán)，促進骨折愈合，并可防止關節(jié)僵直。前后長腿石膏托固定效果確切，能有效防止骨折旋轉畸形，減少遠期創(chuàng)傷性踝、膝關節(jié)炎的發(fā)生，又由于固定松緊適宜，可最大限度地避免骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

脛腓骨中下段粉碎骨折，采用三棱針加石膏固定治療，符合BO治療原則，不再僅追求堅強內(nèi)固定，而是采用動、靜結合的順應性治療方式，即保持了肢體的長度、力線又最大限度地避免了骨折部位血運的進一步破壞，促進了骨折愈合，這是單純內(nèi)固定所無法比擬的。

［1］ 王亦璁.骨與關節(jié)損傷.第2版.人民衛(wèi)生出版社，1992:701.

［2］ 支小衛(wèi)，等.跟骨牽引分次石膏治療脛腓骨骨折初探.骨關節(jié)損傷雜志，1997，12(6):335.